סרטן רקטום

כיצד המחלה מתפתחת?

ברוב המוחלט של המקרים, סרטן הרקטום מתפתח באיטיות, לעיתים על פני 5 ל-10 שנים, מתוך נגע טרום-סרטני קטן הנקרא פוליפ (מסוג אדנומה). פוליפים הם למעשה בליטות קטנות הגדלות על הדופן הפנימית של המעי. עם הזמן, חלק מהפוליפים עלולים לעבור התמרה מנגע שפיר לגידול סרטני פולשני.

ככל שהגידול מתפתח, הוא עלול לחדור לעומק דופן הרקטום, להתפשט לבלוטות הלימפה הסמוכות, ובשלבים מתקדמים אף לשלוח גרורות לאיברים מרוחקים כגון הכבד והריאות. בשל קצב ההתפתחות האיטי, גילוי מוקדם והסרה של פוליפים (למשל, במהלך בדיקת קולונוסקופיה שגרתית) יכולים למנוע את התפתחות המחלה לחלוטין.

סוגי הגידולים ברקטום

אדנוקרצינומה (Adenocarcinoma)

מהווה כ-95% מכלל מקרי סרטן הרקטום. סוג זה מתפתח מתאי הבלוטה המצפים את הדופן הפנימית של הרקטום (תאים האחראים על ייצור ריר).

גידולים נדירים

קיימים סוגים נדירים נוספים, המהווים אחוז קטן מאוד מהמקרים, כגון גידולים נוירואנדוקריניים (קרצינואיד) או גידולי סטרומה של מערכת העיכול (GIST).

שכיחות המחלה

סרטן המעי הגס והרקטום (סרטן קולורקטלי) הוא הסרטן השלישי בשכיחותו בעולם, והרביעי בשכיחותו בישראל. מדי שנה מאובחנים בישראל אלפי חולים חדשים כאשר כרבע מהם מאובחנים עם סרטן הרקטום. 

• מין: המחלה שכיחה מעט יותר בקרב גברים (כ-53%) לעומת נשים (כ-47%).
• גיל: הסיכון לחלות עולה משמעותית לאחר גיל 50, כאשר רוב החולים מאובחנים לאחר גיל 60. עם זאת, בשנים האחרונות מסתמנת מגמה עולמית מדאיגה של עלייה בתחלואה גם בקרב צעירים (מתחת לגיל 50). המחלה נדירה ביותר בילדים.

מה ההבדל בין סרטן הרקטום לסרטן פי הטבעת?

למרות הקרבה האנטומית, מדובר בשתי מחלות שונות לחלוטין. ההבחנה ביניהן קריטית לצורך התאמת הטיפול:

• מיקום וסוג התאים: סרטן הרקטום מתפתח בתוך מערכת העיכול (החלחולת) וכמעט תמיד מקורו בתאי בלוטה (אדנוקרצינומה). לעומתו, סרטן פי הטבעת מתפתח בתעלה האנאלית (המעבר החיצוני), ורוב המקרים הם מסוג 'קרצינומה של תאי קשקש' – תאים הדומים יותר לאלו של העור.
• גורמי סיכון: בעוד שסרטן הרקטום קשור לגנטיקה, תזונה ואורח חיים, סרטן פי הטבעת קשור באופן מובהק להדבקה בנגיף הפפילומה האנושי (HPV).

תסמינים: למה חשוב לשים לב?

זיהוי מוקדם של התסמינים הוא צעד קריטי. למרות שחלק מהסימנים משותפים לסרטן המעי הגס בכללותו, קיימים תסמינים ייחודיים הנובעים ממיקומו של הגידול ברקטום.

תסמינים כלליים אפשריים:

• שינוי בהרגלי יציאות: שלשול, עצירות או שינוי במרקם הצואה הנמשך מעל למספר ימים.
• דם בצואה: דם טרי (אדום בהיר) על הצואה או על נייר הטואלט.
• אנמיה וחולשה: כתוצאה מדימום סמוי ומתמשך, המוביל לעייפות כרונית.
• ירידה בלתי מוסברת במשקל.
• כאבי בטן, גזים או נפיחות.

תסמינים מובהקים המצביעים על גידול ברקטום:

• תחושת התרוקנות לא מלאה (טנזמוס): תחושת לחץ או צורך דחוף לתת צואה, גם מיד לאחר יציאה. תחושה זו נגרמת ישירות מנוכחות הגידול עצמו היושב בחלל הרקטום.
• שינוי בצורת הצואה: יציאות דקות מאוד (לעיתים מתוארות כ"צורת עיפרון"), כתוצאה מהיצרות חלל המעבר.
• כאב באזור האגן או הגב התחתון.

חשוב לזכור: תסמינים אלו עלולים להיגרם גם מבעיות שכיחות ושפירות, כגון טחורים או פיסורה. עם זאת, בכל מקרה של הופעת תסמין חדש או מטריד, חובה לגשת לרופא/ה לבירור מסודר.

אבחון וקביעת שלב המחלה  (Staging)

אבחון מדויק וקביעת שלב המחלה הם השלבים החשובים ביותר בבניית תוכנית טיפול יעילה. התהליך נועד לאשר את קיום הגידול, להעריך את עומק חדירתו, ולבדוק האם התפשט לאזורים אחרים.

1. בדיקה וחשד ראשוני: בדיקה גופנית הכוללת בדיקה רקטלית ידנית (Digital Rectal Examination), בה נבדק אזור הרקטום התחתון בחיפוש אחר גושים או ממצאים חשודים.
2. אישור האבחנה – קולונוסקופיה וביופסיה:
   • ולונוסקופיה: בדיקת הבחירה המאפשרת סריקה חזותית ישירה של כל המעי הגס והרקטום, זיהוי הגידול, והערכת גודלו ומיקומו.
   • ביופסיה: אם מתגלה ממצא חשוד, נלקחת דגימת רקמה הנשלחת לבדיקה פתולוגית תחת מיקרוסקופ. תוצאת הביופסיה מאשרת סופית קיום של גידול סרטני.
3.  קביעת שלב המחלה בבדיקות הדמיה: לאחר אישור האבחנה, מבוצעות בדיקות הדמיה מתקדמות כדי להבין את מידת התקדמות המחלה:
   • MRI אגן: בדיקת המפתח להערכה מקומית של סרטן הרקטום. היא מספקת תמונה מדויקת של עומק חדירת הגידול ומידת המעורבות של בלוטות לימפה סמוכות באגן – נתון קריטי לקביעת הצורך בטיפול טרום-ניתוחי, הכולל קרינה, כימותרפיה או שילוב ביניהן.
   • סריקת CT (חזה, בטן ואגן): לבדיקת הימצאות גרורות באיברים מרוחקים כמו הכבד והריאות.
   • בדיקות דם: כולל בדיקת סמני סרטן בשם CEA ו- CA19-9.  
     

כל הנתונים הללו משוקללים לתוך מערכת דירוג בינלאומית (TNM) הקובעת את השלב הכולל של המחלה ומנחה את הצוות הרפואי בבחירת הטיפול.

אפשרויות הטיפול בסרטן הרקטום

הטיפול בסרטן הרקטום מחייב גישה רב-תחומית המשלבת כירורגיה, אונקולוגיה וקרינה. התוכנית נבנית אישית בהתאם לשלב המחלה. בניגוד לגידולים בחלקים אחרים של המעי הגס, בסרטן הרקטום סדר הטיפולים שונה לעיתים קרובות. בחלק מהמטופלים אשר משיגים תגובה קלינית מלאה לאחר טיפול נאו-אדג'ובנטי, ניתן לשקול גישת Watch & Wait הכוללת מעקב הדוק ללא ניתוח מידי. החלטה זו מתקבלת במסגרת צוות רב-תחומי ובמטופלים מתאימים בלבד."

טיפול טרום-ניתוחי (נאו-אדג'ובנטי)

בחלק ניכר מהחולים עם גידול מקומי מתקדם של הרקטום, נהוג כיום לתת טיפול נאו-אדג'ובנטי הכולל קרינה, כימותרפיה או שילוב שלהן במסגרת Total Neoadjuvant Therapy (TNT), לפני החלטה על צורך בניתוח. המטרות המרכזיות של טיפול זה הן:

• כיווץ הגידול ונסיגה מלאה עד כ- 50% מהגידולים נעלמים לאחר טיפול ומאפשרים להמנע מניתוח במסגרת מעקב צמוד הנקרא Watch and Wait.  
• שימור סוגרים : כיווץ גידול הנמצא בסמוך לפי הטבעת עשוי לאפשר ניתוח משמר סוגרים במידת הצורך ולהימנע מסטומה קבועה.
• מניעת חזרת המחלה: הקרינה מחסלת תאים סרטניים מיקרוסקופיים באזור האגן ומפחיתה משמעותית את הסיכון לחזרה מקומית. משך הטיפול משתנה בהתאם לפרוטוקול הנבחר, ויכול לנוע בין חמישה ימים למספר שבועות."

ניתוח

הניתוח הוא השלב המרכזי והקריטי בריפוי סרטן הרקטום, ומטרתו כריתה מלאה של הגידול, מעטפת השומן שלו וקשריות הלימפה סביבו (TME). ניתוח זה נחשב לאחד המורכבים ביותר בכירורגיה, בשל מיקומו של הרקטום עמוק בתוך החלל הצר של האגן, בסמוך למערכות השתן והמין.

השימוש בטכנולוגיה הרובוטית של דה-וינצ'י יצר מהפכה בניתוחים אלו: הראייה התלת-ממדית והזרועות המפרקיות הזעירות מאפשרות למנתח להגיע לזוויות בלתי אפשריות בעומק האגן, תוך דיוק ברמה מיקרוסקופית. דיוק זה קריטי לא רק להסרה האונקולוגית המלאה של הגידול, אלא גם לשמירה על עצבי האגן העדינים , מה שמוביל להחלמה קלה יותר ושמירה על איכות חייו של המטופל

טיפולים למחלה מתקדמת או גרורתית

הטיפול נקבע בהתאם להיקף המחלה ולמאפייני הגידול, ויכול לכלול כימותרפיה, טיפולים ביולוגיים, אימונותרפיה, ניתוחים לכריתת גרורות ולעיתים אף גישה בעלת כוונת ריפוי.

טיפול ביולוגי

אלו תרופות "חכמות" הפוגעות במנגנונים ספציפיים החיוניים להתפתחות הגידול, כמו יצירת כלי דם חדשים או מסלולי העברת אותות בתא הסרטני. התאמת הטיפול דורשת בדיקות גנטיות של הגידול.

אימונותרפיה

גישה טיפולית חדשנית ש"מורידה את הבלמים" ממערכת החיסון ומאפשרת לה לזהות ולתקוף את תאי הסרטן. טיפול זה יעיל מאוד, אך רק עבור קבוצה מסוימת של חולים שהגידול שלהם נושא סמנים גנטיים ייחודיים (MSI-High).

(להרחבה מלאה על סוגי הניתוחים ויתרונות הגישה הרובוטית, עברו לעמוד ניתוח לסרטן הרקטום).