סרטן שלפוחית השתן

סקירה כללית ואנטומיה

מהי שלפוחית השתן וכיצד היא פועלת?

שלפוחית השתן היא איבר שרירי חלול שתפקידו לאגור את השתן שמיוצר בכליות. השתן מופק בכליות וזורם דרך שני צינורות (אחד שיוצא מכל כליה) הנקראים שופכנים. השופכנים מובילים את השתן אל השלפוחית. כאשר שלפוחית השתן מלאה, שכבת השריר מתכווצת על מנת לנקז את השתן דרך מוצא השלפוחית אל השופכה (הנמצאת באיברי המין) ומשם החוצה מן הגוף. 

מנגנון התפתחות המחלה

השלפוחית מרופדת בקרום בלתי חדיר הנקרא אורותל, תפקידו למנוע מהשתן להיספג בחזרה אל תוך הגוף. קרום זה מורכב מתאים הנקראים תאי מעבר (Transition Cells). סרטן שלפוחית השתן לרוב מתפתח בשכבת האורותל ולכן מכונה סרטן תאי המעבר – TCC, סרטן תאי אורותל או קרצינומה של האורותל.

סוגי סרטן שלפוחית השתן

ישנם שני סוגים עיקריים של סרטן שלפוחית השתן:

סרטן שלפוחית שטחי

תאי הגידול מופעים בתאי המעבר בלבד ואינם חודרים מעבר לכך אל תוך השכבות הפנימיות של רירית השלפוחית.

סרטן שלפוחית חודרני

תאי הגידול חדרו מעבר לרירית השלפוחית והתפשטו אל השריר שמתכווץ בשלפוחית במהלך מתן שתן. הגידול עלול לשלוח גרורות לבלוטות לימפה, עצמות, ריאות וכבד.

קיימים סוגים אחרים ונדירים של סרטן שלפוחית השתן, כדוגמת סרטן תאי הקשקש – SCC ואדנוקרצינומה (גידול שמתחיל בתאים הבלוטיים בשלפוחית).

גורמי סיכון להתפתחות סרטן שלפוחית השתן

עישון: למעשנים קיים סיכון של עד פי 6 לחלות בסרטן שלפוחית השתן (40% ממקרי המחלה נגרמים מעישון). הכימיקלים בעשן הסיגריות נכנסים לזרם הדם, מפורקים בכליות ומשם מגיעים לשלפוחית וגורמים לגירוי בתאי השכבה הפנימית שלה – שינוי ממאיר.

מגדר: סרטן שלפוחית השתן שכיח אצל גברים בשיעור כפול מזה של נשים.

גיל: שכיחות המחלה עולה עם הגיל. הגיל הממוצע שבו מאבחנים לראשונה סרטן שלפוחית השתן הוא 73.

חשיפה לחומרים כימיים: חשיפה לכימיקלים שונים (למשל במפעלים ותעשיות כימיות) כדוגמת יוד, גומי, גז, פלסטיק וצבע – עלולה לגרום לסרטן שלפוחית השתן באותו מנגנון של עישון, ומדובר בהשפעה מצטברת.

זיהומים ואבנים: זיהומים חוזרים בדרכי השתן ואבנים בשלפוחית שאינן מטופלות עלולים לגרום לסרטן שלפוחית השתן. בנוסף, אנשים שבגופם מותקן קתטר (צנתר) קבוע עלולים לסבול יותר מזיהומים בדרכי השתן ולכן נמצאים בסיכון מוגבר למחלה.

היסטוריה משפחתית: סיפור משפחתי של סרטן שלפוחית השתן או ממאירות אחרת מעלה את הסיכון למחלה, ככל הנראה בשל גורמי סיכון דומים או מוטציה תורשתית.

טיפולים קודמים נגד סרטן: קרינה לאזור האגן וכימותרפיה כדוגמת ציקלופוספאמיד או אנדוקסן מעלות את הסיכון לסרטן שלפוחית השתן.

תרופות: מסוג פיוגליטזון או אקטוס לטיפול בסוכרת, מעלה את הסיכון לחלות בסרטן שלפוחית השתן, עדיין לא ברור לגמרי באיזה מנגנון. 

תסמינים וסימני אזהרה

דם בשתן

מהווה תסמין מרכזי שמופיע ברוב מקרי סרטן שלפוחית השתן. מדובר בדם גלוי בשתן הנראה לעין ואינו מלווה בכאבים. לרוב מדובר בכמות דם גדולה שגורמת לשתן להיראות ורוד או אדום, לעיתים מלווה בקרישי דם.

הפרעות בהטלת שתן

צריבה ותכיפות המעידות על גירוי בשלפוחית.

כאבי גב או בטן תחתונה

נדירים יותר אך עלולים להופיע. 

הערה: תסמינים שונים בדרכי השתן יכולים להיות נפוצים מאוד במצבים שפירים בדרכי השתן ולא במקרים ממאירים בלבד.

אבחון המחלה

בדיקות ראשוניות ופיזיקליות: הפנייה לבדיקת שתן לבחינת הימצאות דם ותאים סרטניים בשתן, תוך שלילה של זיהום בדרכי השתן בעזרת בדיקות דם (ספירת דם, תפקודי כליות וכבד). תיתכן גם בדיקה פיזיקלית של מישוש הבטן התחתונה ובדיקה פנימית של הרקטום (בגברים) והנרתיק (בנשים) – איברים סמוכים מאוד לשלפוחית שבאמצעות מישוש ניתן לחוש שינויים שהתפתחו בה.

ציסטוסקופיה: הבדיקה העיקרית לאבחון סרטן שלפוחית השתן. במהלך הבדיקה (לאחר הרדמה מקומית) מוחדרת צינורית דקה וגמישה דרך פתח יציאת השתן (באברי המין). הצינורית (ציסטוסקופ) מכילה סיב אופטי ומקור אור, כך ניתן להתבונן באמצעות מסך עזר בשלפוחית ובמעבר יציאת השתן. אם נצפים אזורים החשודים כסרטניים תתבצע ציסטוסקופיה שכוללת דגימת רקמה לצורך ביופסיה.

ציסטוסקופיה וביופסיה: הליך שלרוב נעשה בהרדמה כללית. מחדירים מחט דרך ציסטוסקופ וכך ניתן לקחת דגימות רקמה מכל אזור שנראה לא תקין. אם מתגלים נגעים שנראים סרטניים – הם מוסרים באמצעות מכשיר חיתוך אנדוסקופי שנכנס דרך הציסטוסקופ. הדגימות נשלחות למכון פתולוגיה, שם עוברות עיבוד, צביעה ובחינה במיקרוסקופ, שתקבע האם הרקמות שנדגמו ממאירות או שפירות, אילו סוג תאים סרטניים קיימים, מהי דרגת המחלה והאם התאים הסרטניים חדרו לשכבת השריר בשלפוחית.

קיימות בדיקות אבחון נוספות על מנת לגלות האם הגידול התפשט מחוץ לשלפוחית:

בדיקת MRI: מסייעת לאבחן אם מדובר בגידול, ואם כן – לזהות את גודלו ומידת התפשטותו לרקמות סמוכות או לבלוטות לימפה. הבדיקה נעשית עם/בלי חומר ניגוד.

סריקת CT: יכולה לספק מידע מדויק על מיקום והיקף הגידול. לפני הבדיקה עשויה להינתן הזרקת חומר ניגוד שיצבע אזורים מסוימים על מנת להדגיש אותם ולראותם באופן ברור יותר בסריקה.

אולטרסאונד בטן: מעבירים מתמר על הבטן שמפיק גלי קול המעובדים לתמונות של איברי מערכת השתן ואיברים פנימיים אחרים (כבד, בלוטות לימפה). בדיקה זו לא חושפת לקרינה מייננת בניגוד לרנטגן או CT.

דירוג המחלה וקביעת חומרתה

דירוג המחלה – Staging מתחלק ל 3 דרגות:

דרגה 1: רמת ממאירות נמוכה – התאים הסרטניים נראים ומתפקדים בדומה לתאים בריאים. התאים הסרטניים מתפתחים לאט והסבירות שיתפשטו לאזורי גוף נוספים נמוכה. 

דרגה 2: רמת ממאירות בינונית – תאים סרטניים צומחים אך סביר להניח שהתפשטותם לא תהיה מהירה.

דרגה 3: רמת ממאירות גבוהה – התאים הסרטניים מתפתחים במהירות וקיימת סבירות גבוהה שיתפשטו לאזורים נוספים בגוף. 

שלבי המחלה מתארים את היקף הגידול ומידת התפשטותו – האם התפשט לרקמות סמוכות (כגון כלי דם) ומה מידת חדירותו לדופן השלפוחית, מידת התפשטות הגידול לבלוטות לימפה סמוכות ומידת התפשטות הגידול לאזורים אחרים בגוף (גרורות).

אפשרויות טיפול והתערבות רפואית

הטיפול נקבע בהתאם לעומק חדירת הגידול – שטחי לעומת פולשני, ומנוהל על ידי צוות רב תחומי:

טיפול בסרטן שטחי (שאינו חודר לשריר)

ניתוח TURBT: הסרת הגידול דרך השופכה באמצעות מכשור אופטי ללא חתכים חיצוניים. זהו הטיפול הראשוני והעיקרי.

טיפולים משלימים – שטיפות: כדי למנוע הישנות של המחלה (מה שקורה בכ-50-70% מהמקרים), מזריקים לשלפוחית חומרים כמו BCG – חיסון המעורר את מערכת החיסון, או חומרים כימותרפיים מקומיים.

טכנולוגית סינרגו: שילוב של חימום דופן השלפוחית (היפרתרמיה) עם כימותרפיה, למקרים שלא הגיבו לטיפולים אחרים.

טיפול בסרטן פולשני וגרורתי

ניתוח כריתה – Cystectomy: הסרה חלקית או מלאה של שלפוחית השתן. בכריתה מלאה מתבצעת גם בנייה מחדש ושחזור של מערכת הולכת השתן. 

טיפול קרינה – רדיותרפיה: לעתים משמש כחלופה לניתוח אם הגידול חרג מגבולות השלפוחית והחל להתפשט.

כימותרפיה מערכתית: הניתנת לווריד כדי לצמצם את הגידול לפני ניתוח או לטיפול בגרורות.

אימונותרפיה: תרופות מתקדמות (למשל טסנטריק) המסייעות למערכת החיסון לזהות ולתקוף את תאי הסרטן.

הטיפול הרובוטי באמצעות מערכת daVinci

בניתוח רובוטי, הודות להגדלה פי 10 וראיית תלת מימד, ניתן לשמר בדיוק גבוה את העצבים האחראים על התפקוד המיני והשליטה במתן שתן – כך ניתן לשמר את איכות החיים של החולה. 

באמצעות ניתוח רובוטי ניתן לבצע שחזור תוף גופי וכך לבנות את השלפוחית החדשה בתוך חלל הבטן. כך נמנעת חשיפה של איברי הבטן וניתן להפחית זיהומים.

הניתוח הרובוטי מתבצע באמצעות 4-5 פתחים זעירים, והתוצאה: פחות כאב, צמצום משמעותי באיבוד דם וחזרה מהירה הביתה.