ניתוח לכריתת שלפוחית השתן

הניתוח כולל שלושה שלבים עיקריים:

1. כריתת שלפוחית השתן

אצל גברים, הניתוח כולל בדרך כלל את הסרת שלפוחית השתן יחד עם הערמונית ושלפוחיות הזרע.

אצל נשים, הניתוח כולל את הסרת שלפוחית השתן. בהתאם למיקום הגידול ולהיקף המחלה, לעיתים יש צורך להסיר גם את הרחם, השחלות או חלק מדופן הנרתיק.

היקף הכריתה נקבע באופן אישי, במטרה להסיר את הגידול בשלמותו תוך שמירה, ככל שניתן ובמידה שהדבר בטוח מבחינה אונקולוגית, על איברים ותפקודים שאינם מעורבים במחלה.

2. הסרת קשריות לימפה באגן

בשלב זה מסירים קשריות לימפה הנמצאות באגן, בסמוך לכלי הדם הגדולים. סרטן שלפוחית השתן עלול להתפשט לקשריות הלימפה, ולעיתים לא ניתן לזהות מוקדים קטנים בבדיקות ההדמיה שנערכות לפני הניתוח. לכן, הסרת קשריות הלימפה היא חלק חשוב מהניתוח.

בדיקת הקשריות מסייעת לקבוע בצורה מדויקת יותר את שלב המחלה ואת הצורך בטיפולים נוספים לאחר הניתוח. במקרים מסוימים, הסרת קשריות נגועות עשויה גם לתרום לשליטה טובה יותר במחלה.

3. יצירת דרך חדשה לפינוי השתן

לאחר הסרת שלפוחית השתן, יש ליצור דרך חלופית לניקוז השתן המיוצר בכליות, הדרך החלופית החדשה נקראת הטיית שתן, מבחינה כירורגית מדובר בהליך שיחזורי שרוב הסיבוכים קשורים באופי הטייה שנבחרה והגישה הניתוחית.

קיימות שלוש אפשרויות עיקריות:

מוליך אילאלי וסטומה Ileal conduit / Urostomy 

זוהי השיטה הנפוצה ביותר להטיית שתן, ובדרך כלל היא גם הפשוטה ביותר מבחינה ניתוחית.

בשיטה זו מבודדים מקטע קצר של המעי הדק, באורך של כ־15 ס"מ. השופכנים — הצינורות המובילים את השתן מהכליות — מחוברים למקטע המעי. קצהו השני של המקטע מוצא דרך פתח קטן בדופן הבטן, הנקרא סטומה. השתן מתנקז באופן רציף דרך הסטומה אל שקית חיצונית המודבקת לעור. את השקית מרוקנים מספר פעמים ביום ומחליפים בהתאם לצורך.

לרוב, שיטה זו כרוכה בפחות סיבוכים בהשוואה לשחזורים מורכבים יותר ומאפשרת חזרה יחסית מהירה לשגרת החיים.

שלפוחית משוחזרת  (Neobladder)

בשיטה זו משתמשים במקטע של המעי הדק, בדרך כלל באורך של כ־50–60 ס"מ, כדי ליצור מאגר פנימי חדש לשתן. המאגר מחובר לשופכה, ולכן השתן יוצא מהגוף דרך הדרך הטבעית, ללא שקית חיצונית.

השלפוחית המשוחזרת אינה מתכווצת כמו שלפוחית שתן רגילה. לכן, יש ללמוד לרוקן אותה באמצעות הרפיית שרירי רצפת האגן והפעלת לחץ עדין של שרירי הבטן. בדרך כלל ההתרוקנות מתבצעת בישיבה ובזמנים קבועים.

בתקופה שלאחר הניתוח תיתכן דליפת שתן, בעיקר בלילה. השליטה בשתן משתפרת בדרך כלל עם הזמן ועם תרגול, אך ייתכן שלא תהיה מלאה.

חלק מהמטופלים מתקשים לרוקן את המאגר באופן מלא וזקוקים לצנתור עצמי לסירוגין. בנוסף, מדובר בניתוח מורכב יותר, ולכן ההתאוששות עלולה להיות ממושכת יותר והסיכון לסיבוכים מסוימים גבוה יותר בהשוואה למוליך אילאלי.

אפשרות זו אינה מתאימה לכל מטופל. ההתאמה נקבעת לפי מצב המחלה, תפקוד הכליות, המצב הבריאותי הכללי והיכולת להפעיל ולטפל בשלפוחית המשוחזרת. בנוסף ישנם סוגים שונים של שיחזורים ודיון עם המנתח על סוג השיחזור שיבוצע הוא חשוב בהבנת סיכויי ההצלחה התפקודית לאחר הניתוח.

מאגר שתן פנימי עם פתח בדופן הבטן Continent cutaneous reservoir

בשיטה זו יוצרים מהמעי מאגר פנימי לאגירת השתן. המאגר מחובר לפתח קטן בדופן הבטן, אך אין צורך בשקית חיצונית קבועה.

כדי לרוקן את המאגר, יש להחדיר צנתר דרך הפתח מספר פעמים ביום, בדרך כלל מדי כמה שעות.

שיטה זו הייתה נפוצה יותר בעבר וכיום היא מתאימה לקבוצה מצומצמת של מטופלים. היא דורשת יכולת ונכונות לבצע צנתור עצמי באופן קבוע, וכרוכה בסיכון לסיבוכים ולצורך בטיפולים או בניתוחים נוספים בהמשך.

כיצד בוחרים את סוג הטיית השתן?

בחירת השיטה המתאימה נעשית יחד עם המטופל ומבוססת על מספר גורמים, ובהם:

• מיקום הגידול והיקף המחלה
• גיל המטופל ומצבו הבריאותי
• תפקוד הכליות והמעיים
• ניתוחים קודמים או טיפולי קרינה
• היכולת לבצע צנתור עצמי במקרה הצורך
• אורח החיים והעדפותיו האישיות של המטופל

לכל שיטה יתרונות וחסרונות. לפני הניתוח, המנתח יסביר את האפשרויות המתאימות למטופל, את אופן ההתנהלות לאחר הניתוח ואת הסיבוכים האפשריים.

ניתוח בעזרת מערכת רובוטית

בניתוח רובוטי, המנתח שולט במצלמה ובכלי הניתוח דרך מספר חתכים קטנים בדופן הבטן. המערכת מספקת תמונה תלת־ממדית מוגדלת ומאפשרת תנועה עדינה ומדויקת באזורים עמוקים וצרים באגן. את הניתוח ניתן לבצע בשתי דרכים עיקריות: ניתוח רובוטי מלא, שבו גם הטיית השתן מבוצעת בתוך הגוף, או ניתוח רובוטי חלקי, שבו הכריתה מבוצעת בעזרת הרובוט אך הטיית השתן נוצרת מחוץ לגוף.

ניתוח רובוטי מלא – שחזור תוך־גופי  Intracorporeal urinary diversion 

בשיטה זו כל שלבי הניתוח מבוצעים בתוך חלל הבטן בעזרת המערכת הרובוטית, המעי והשופכנים נשארים בתוך הגוף לאורך שלב השחזור. רק בסיום הניתוח מוציאים את שלפוחית השתן דרך חתך קטן יחסית.

היתרונות העיקריים של גישה זו הם חתך קטן יותר וחשיפה מצומצמת יותר של המעי מחוץ לגוף. כתוצאה מכך, יש פחות משיכה של המעי והשופכנים, פחות איבוד נוזלים וחום במהלך הניתוח ופגיעה מצומצמת יותר בדופן הבטן.

יתרון זה משמעותי במיוחד ביצירת שלפוחית משוחזרת. החיבור בין השלפוחית החדשה לשופכה נמצא עמוק באגן, והראייה המוגדלת וכלי הרובוט מאפשרים לבצע אותו בצורה מדויקת וללא מתח מיותר על הרקמות.

במחקרים שהשוו ניתוח רובוטי מלא לניתוח פתוח נמצאו פחות איבוד דם (ירידה של 70%) ועירויי דם, פחות סיבוכי פצע ופחות אירועים של קרישי דם (ירידה של 50%). בחלק מהמטופלים נצפתה גם התאוששות מוקדמת יותר של פעילות המעי ושהות קצרה יותר בבית החולים, בנוסף, מחקרים קטנים גם הראו שיעור קטן יותר של היצרות (סתימה) בחיבור של צינוריות השתן למעי. 

ניתוח רובוטי חלקי – שחזור חוץ־גופי Extracorporeal urinary diversion

בשיטה זו כריתת שלפוחית השתן והסרת קשריות הלימפה מבוצעות בעזרת הרובוט. לאחר סיום שלב הכריתה, מרחיבים את אחד החתכים בדופן הבטן. דרך חתך זה מוציאים באופן זמני את מקטע המעי ואת קצות השופכנים אל מחוץ לחלל הבטן. לאחר מכן מבצעים בגישה פתוחה את חיבור המעי ואת יצירת הטיית השתן. בסיום השחזור מחזירים את המעי לחלל הבטן וסוגרים את החתך.

גישה זו מאפשרת ליהנות מהיתרונות של הרובוט במהלך כריתת השלפוחית והסרת קשריות הלימפה, בעיקר ראייה מוגדלת, עבודה מדויקת והפחתת איבוד הדם. עם זאת, מאחר שהשחזור מתבצע מחוץ לגוף, נדרש חתך גדול יותר ויש צורך להוציא את המעי והשופכנים אל גובה העור. לכן, חלק מהיתרונות של ניתוח זעיר־פולשני עלולים להצטמצם, בעיקר בכל הנוגע לסיבוכי פצע, לאיבוד נוזלים, זמן התאוששות המעי ואף הסיכוי להיצרות בהשקת השופכנים.

השחזור החוץ־גופי עשוי להיות פשוט ומהיר יותר עבור צוותים המנוסים בשחזור פתוח. הוא יכול להתאים במצבים מסוימים לפי סוג הטיית השתן, מבנה הגוף, ניתוחי בטן קודמים ומצבו הכללי של המטופל.

יתרונות הגישה הרובוטית:

• פחות איבוד דם ופחות צורך בעירויי דם
• חתכים קטנים יותר בהשוואה לניתוח פתוח
• ראייה מוגדלת ותנועה מדויקת בעומק האגן
• אפשרות לתפירה עדינה של השופכנים ושלפוחית משוחזרת
• אפשרות לשימור עצבים אצל מטופלים מתאימים
• פחות סיבוכי פצע וקרישי דם בחלק מהמחקרים
• התאוששות מהירה יותר בחלק מהמטופלים

מחקרים הראו כי התוצאות האונקולוגיות של הניתוח הרובוטי דומות לאלה של הניתוח הפתוח. הרובוט אינו פועל באופן עצמאי ואינו מבטל את הסיכון לסיבוכים. הצלחת הניתוח תלויה בראש ובראשונה בניסיון המנתח והצוות בכריתת שלפוחית ובשחזור דרכי השתן.