כריתת גוש במדיאסטינום

הסיבות המרכזיות הגורמות לגידולים או ממציאם במידיאסטינום

גושים במדיאסטינום יכולים להתפתח בחלק הקידמי, האמצעי או האחורי. בדרך כלל ממצאים אלו מודגמים בבדיקת CT  או MRI שבוצעה כתוצאה מהופעה של סימפטומים כגון לחץ או כאבים בחזה, נפיחות בפנים או בזרועות. לעיתים ממצאים אלו מודגמים באקראי בבדיקה שבוצעה מסיבות אחרות.  

הסיבות השכיחות ביותר להופעה של גושים במידיאסטינום הינן- 

מדור קידמי-

גידולים של בלוטת התימוס (תימומה, Thymoma)

בלוטת התימוס ממוקמת בחלק הקדמי של המדיאסטינום, וגידולים באזור זה הם מהשכיחים ביותר באזור. גידולים אלו נעים בין גידולים יחסית שפירים לגידולים יותר אלימים, הטיפול בדרך כלל כולל כריתה של הגידול ולאחר מכן בחלק מהמצבים טיפול כימותרפי או קרינתי משלים. לעיים רחוקות המטופל יצטרם לקבל טיפול כימקרינתי לפני הניתוח. 

בתמונה מודגם CT אופייני של גידול מסוג טימומה במדור הקידמי, גידול זה הוסר בניתוח רובוטי שבוצע בבית חולים רמב"ם.  המטופלת שוחררה לביתה תוך פחות מ- 24 שעות אחרי הניתוח.

לימפומה (Mediastinal lymphoma)

סוג של סרטן המתפתח במערכת הלימפה ולעיתים מתבטא במסה במדיאסטינום. במצבים אלו בדרך כלל תתבצע ביופסיית מחט מוכוונת US או CT ולאחר מכן המטופל יקבל טיפול כימותרפי.

מדור אמצעי

הגידולים השכיחים ביותר במדור האמצעי הינן ציסטות שפירות כגון ציסטות ברונכיאליות (Bronchogenic cyst) ציסטות פריקרדיאליות (Pericardial cyst) ציסטות שמקורן בוושט ( Enteric cyst) במצבים אלו נדרש ניתוח להסרה של הציסטה רק כאשר היא גורמת לסימפטומים כגון שיעול, קוצר נשימה או בעיות בליעה.

מצבים אחרים היכולים לגרום למסה במדור האמצעי זו הגדלה של קשרי לימפה באזור זה או גידולים של הוושט, בשני מצבים אלו על פי רוב תדרש ביופסיה שתבוצע או על ידי בדיקה ברונכוסקופית (EBUS) או על ידי בדיקה גסטרוסקופית (EUS). 

מדור אחורי

רוב הגידולי במדור זה מתפתחים מרקמות עיצביות (Neurogenic tumors) במצבים בהם ניתן להסיר את כל הגידול בדרך כלל יבוצע ניתוח ללא ביופסי המקדימה אך כאשר מדובר בגידול החודר לתוך תעלת השדרה או דורש ניתוח בו תהיה כריתה גןם של צלעות או מרכיבים של החוליה יתכן ותדרש ביופסיה מקדימה.  

הגישות הכירורגיות לכריתת גוש במדיאסטינום

תחום כירורגיית החזה עבר התקדמות משמעותית בעשורים האחרונים. הטכנולוגיה המודרנית מאפשרת לבצע ניתוחים מורכבים באזור רגיש זה בדיוק גבוה יותר, תוך הפחתת הטראומה לגוף ושיפור תהליך ההחלמה.

הגישה המסורתית: ניתוח פתוח

בעבר, הסרת גושים במדיאסטינום בוצעה לרוב באמצעות ניתוח פתוח שדרש או חיתוך של עצם בית החזה (sternotomy) או חתך גדול בבית החזה וכניסה בין הצלעות (Thoracotomy).

גישה זו מאפשרת לרוב חשיפה רחבה של אזור הניתוח ושליטה מלאה במבנים האנטומיים, והסרה של הגידול.  אם זאת היא א כרוכה בטראומה משמעותית יותר לרקמות, בכאב לאחר הניתוח ובתקופת החלמה ממושכת. נכון להיום משתמשים בשיטה זו בעיקר במצבים שבהם המסה היא בעלת מימדים גדולים או כאשר יש חדירה ומעורבות של כלי דם או איברים אחרים במידיאסטינום.  

הגישה הזעיר-פולשנית: ניתוח VATS

עם התקדמות הטכנולוגיה הרפואית פותחה שיטת ה־VATS 

(Video-Assisted Thoracoscopic Surgery).

בשיטה זו מבוצעים מספר חתכים קטנים בדופן בית החזה, דרכם מוחדרים מצלמה זעירה וכלים כירורגיים מיוחדים. המנתח צופה בשדה הניתוח על מסך ומבצע את הפעולות באמצעות הכלים הארוכים.

גישה זו מאפשרת הסרה יעילה של גושים רבים במדיאסטינום תוך הפחתת הכאב לאחר הניתוח, צלקות קטנות יותר ומשך אשפוז קצר יותר בהשוואה לניתוח פתוח. החסרות של גישה זו היא שלעיתים המידיאסטינום הינו אזור מאוד צפוף והעבודה עם כלים ארוכים ולא גמישים גורמת לכך שחלק מהדיסקציה הכירורגית עלולה להיות קשה ולפעמים יהיה קשה להסיר את כל הגידול עם שוליים רחבים בגישה זו.  בנוסף בחלק מהפעמים כאשר הגידול נמצא בסמיכות רבה לכלי דם או לאיברים אחרים של המידיאסטינום הגישה הטורקוסקופית עלולה להיות מסוכנת.

הכירורגיה הרובוטית: דיוק מתקדם בניתוחי מדיאסטינום

בשנים האחרונות נכנסה לשימוש גם הכירורגיה הרובוטית, המאפשרת לבצע ניתוחים מורכבים באזור המדיאסטינום בדיוק גבוה במיוחד.

בניתוח רובוטי המנתח יושב בעמדת שליטה ייעודית ומפעיל את זרועות המערכת הרובוטית. חשוב להדגיש כי הרובוט אינו פועל באופן עצמאי – כל פעולה מבוצעת על ידי המנתח עצמו.

היתרונות של גישה זו כוללים:

ראייה תלת-ממדית מוגדלת

המערכת מספקת תמונה תלת־ממדית ברזולוציה גבוהה, המאפשרת לזהות בבירור כלי דם קטנים, עצבים ומבנים עדינים במדיאסטינום.

דיוק ותנועתיות גבוהה

זרועות הרובוט מאפשרות תנועות עדינות מאוד וטווח תנועה רחב, דבר החשוב במיוחד באזור שבו נמצאים מבנים חיוניים רבים.

טראומה ניתוחית מופחתת

הניתוח מבוצע דרך חתכים קטנים בלבד, מה שמוביל לפחות כאב לאחר הניתוח, צורך מופחת במשככי כאבים והחלמה מהירה יותר.

מנקודת המבט של הכירורג הרובוט למעשה מאפשר את ביצוע הניתוח עם רמת שליטה כמו בניתוח פתוח ולפעמים אפילו טובה יותר תוך שימור ואף שיפור של היתרונות של הניתוח הטורקוסקופי. הניתוח הרובוטי מאפשר כיום לבצע ניתוחי מידיאסטינום מורכבים מאוד בגישה זעיר פולשנית. ניתוחים אלו התאפשרו בעבר  רק בעזרת ניתוחים פתוחים. 

המסע שלך כמטופל – למה לצפות?

לפני הניתוח תעבור סדרת בדיקות שמטרתן להעריך את מצבך הבריאותי ואת מאפייני הגוש.

בדיקות אלו כוללות בדרך כלל:

• בדיקות הדמיה כגון CT או MRI של בית החזה
• לעיתים גם PET-CT להערכת פעילות הגידול
• בדיקות דם ובדיקות תפקודי ריאות
• לעיתים יוחלט על ביצוע ביופסיה מונחית CT או US 

הניתוח מתבצע בהרדמה כללית ונמשך לרוב בין שעה ל-3 שעות. 

לאחר הניתוח תישאר בבית החולים למספר ימים לצורך השגחה רפואית.  במקרים רבים יושאר נקז חזה למשך זמן קצר, כדי לנקז נוזלים ואוויר מאזור הניתוח ולאפשר לריאה להתרחב בצורה תקינה.

במהלך ההחלמה צוות רפואי ופיזיותרפיסטים נשימתיים יסייעו לך לחזור בהדרגה לפעילות מלאה.

חשוב לציין שישנם היום מרכזים בישראל שמבצעים היום את הניתוחים האלו ללא השארת נקז חזה והמטופלים יכולים להשתחרר לביתם מספר שעות אחרי הניתוח. 

האם ניתוח להסרת גוש במדיאסטינום מתאים לי?

ההחלטה על ניתוח מתקבלת לאחר הערכה רפואית מקיפה על ידי צוות מומחים הכולל מנתחי חזה, רופאי ריאות ואונקולוגים במידת הצורך.

הרופאים ישקלו מספר גורמים מרכזיים:

• סוג הגוש והמאפיינים שלו
• מיקומו המדויק במדיאסטינום
• גודלו והקשר שלו למבנים סמוכים
• מצבך הבריאותי הכללי

במרכזים רפואיים רבים בעולם, הגישה הזעיר־פולשנית והרובוטית הפכה לבחירה המועדפת במקרים מתאימים, בזכות הדיוק הגבוה וההחלמה המהירה יותר.

שיחה פתוחה עם המנתח שלך תאפשר להבין את כל האפשרויות הטיפוליות העומדות בפניך ולבחור בגישה המתאימה ביותר למצבך הרפואי. ידע והבנה של התהליך יכולים להעניק תחושת ביטחון ולסייע בקבלת החלטות מושכלות לגבי הטיפול.

דף המידע נכתב על ידי ד"ר עמית כץ, מנהל מחלקת כירוגית חזה בבית חולים רמב"ם המתמחה בניתוחים רובוטיים וטורקוסקופיים.

למידע נוסף ניתן לפנות לד"ר כץ ישירות (073-8020885, לדף המידע הראשי של ד"ר כץ לחצו כאן)