ניתוח אנדומטריוזיס

מתי מחליטים על הניתוח?

ברוב המטופלות עם אנדומטריוזיס הטיפול התרופתי הוא הקו הטיפולי הראשון. כיום, כל התרופות המטפלות באנדומטריוזיס מבוססות על מרכיבים הורמונליים או תרופות המורידות את רמות ההורמונים בגוף. התרופות השכיחות לטיפול באנדומטריוזיס כולל טיפול הורמונלי משלב אסטרוגן ופרוגסטינים, טיפול פרוגסטיני פומי או ע"י התקן תוך רחמי, ותרופות מקבוצת GnRH antagonist.

טיפול ניתוחי מוצע כאשר קיימים תסמינים משמעותיים למרות הטיפול התרופתי, או כאשר יש תופעות לוואי שאינן מאפשרות את המשך הטיפול התרופתי. על כן, ההחלטה על ניתוח היא לרוב מורכבת ואישית. במצבים הללו, טיפול ניתוחי עשוי לשפר את תסמיני המחלה.

בנוסף, קיימים מספר מצבים נדירים בהם קיימת סכנה לאברי האגן ובהם אנו ממליצים על טיפול ניתוחי כקו טיפולי ראשון על מנת למנוע נזק בלתי הפיך:

• חסימה בדרכי השתן: במצבים נדירים קיימים נגעי אנדומטריוזיס עמוקים על פני או בתוך השופכנים הגורמים לחסימה הדרגתית של הכליות. מצב זה מסכן את פעילות הכליה ועל כן נדרש ניתוח מהיר.
• חסימת מעיים: מצב נדיר בו קיימים נגעי אנדומטריוזיס עמוקים גדולים בדופן המעי שעלולים לגרום להפרעות בפעילות המעי ואף לחסימת מעי.
• חשד לממאירות: במקרים נדירים, מודגמים מבנים חשודים בציסטה שחלתית אנדומטריוטית (אנדומטריומה). במצב זה יש לבצע ניתוח על מנת לשלול תהליך שחלתי ממאיר.

שיקולי פוריות

• הקשר בין אנדומטריוזיס לפוריות הוא הדוק, וההחלטה לנתח בהקשר זה דורשת שיקול דעת מעמיק:
• הניתוח עשוי לשפר את הסיכוי להריון ספונטני על ידי שחזור האנטומיה של האגן והסרת מוקדי דלקת.
• במקרים מסוימים, הניתוח נדרש כהכנה לטיפולי פוריות (IVF) כדי לשפר את סיכויי ההצלחה של הטיפול.
  
  

מה כולל הטיפול הניתוחי באנדומטריוזיס?

היקף הניתוח נקבע לפי פיזור המחלה, סוגי הנגעים (שטחיים/פריטוניאלים, עמוקים או שחלתיים), הסימפטומטים הקליניים, גיל המטופלת ורצונה לשמר פוריות. ככלל, מטופלות צעירות יעברו ניתוחים משמרי פוריות ואילו מטופלות מבוגרות יותר אשר סיימו את תכנון המשפחה עשויות לשקול ניתוח רחב יותר. על מנת לקבוע את היקף הניתוח המתאים ביותר, יש לבצע הערכה טרום ניתוחית מקיפה הכוללת תשאול, בדיקה גופנית, בדיקת הדמייה מכוונת לאנדומטריוזיס, והערכה של פוריות במטופלות הרלוונטיות.

הטיפול הניתוחי בנגעים עמוקים כולל הסרה שלהם (כריתה או excision). צריבה של נגעים עמוקים אינה יעילה כיוון שהנגע אינו מוסר במלואו עקב תופעת "קצה הקרחון" (כלומר, מרבית המחלה ממוקמת מתחת לפני שטח הרקמה). 

לסיכום: המטרה הניתוחית שלנו היא הסרה מלאה ומדויקת של כל מוקדי המחלה הנראים לעין, כדי להעניק לך את הסיכוי הטוב ביותר לאיכות חיים ללא כאב.

סוגי הניתוחים והיתרון הרובוטי

אנדומטריוזיס היא מחלה מגוונת היכולה להופיע במקומות שונים באגן ובבטן. לכן, אין "ניתוח אחד שמתאים לכולן", אלא גישה כירורגית המותאמת אישית למיקום הנגעים ולחומרתם.

הניתוחים מבוצעים כיום בגישה זעיר-פולשנית (לפרוסקופיה), דרך מספר חתכים זעירים בבטן וללא צלקת גדולה בבטן. 

במטופלות עם פיזור נרחב של מחלת האנדומטריוזיס, יש מספר יתרונות לביצוע הניתוח תוך שימוש במערכת הרובוט da Vinci.

למה רובוט? היתרונות בניתוחי אגן מורכבים

ראייה תלת-ממדית (3D) בהגדלה

המנתח רואה את חלל הבטן בתמונה תלת-ממדית חדה ומוגדלת (בניגוד לדו-ממד בלפרוסקופיה רגילה).

זהו יתרון קריטי המאפשר לזהות נגעים זעירים וכן לבצע הפרדה עדינה ומוקפדת של הרקמות הרגישות.

תנועות מדויקות בעומק האגן

אנדומטריוזיס נוטה להתמקם בחללים צפופים ועמוקים באגן, סמוך לעצבים ולכלי דם. הזרועות הרובוטיות, המצוידות במפרק כף יד (EndoWrist) המסתובב ב-360 מעלות, מאפשרות למנתח להגיע לזוויות שאינן אפשריות ליד אנושית, ולבצע פעולות עדינות בדיוק מילימטרי.

שימור עצבים

אחד האתגרים הגדולים בניתוח הוא השמירה על העצבים האחראים לתפקוד שלפוחית השתן, מערכת העיכול והתפקוד המיני. היציבות והדיוק של הרובוט מסייעים למנתח להפריד את המחלה מהעצבים הללו מבלי לפגוע בהם.

סוגי הפרוצדורות הנפוצות

טיפול בציסטות שחלתיות (אנדומטריומה)

ציסטות "שוקולד" בשחלה דורשות טיפול זהיר במיוחד. המטרה היא לקלף את דופן הציסטה (Capsule) בשלמותה כדי למנוע חזרה, אך לעשות זאת בזהירות מרבית כדי לא לפגוע ברקמת השחלה הבריאה וברזרבה השחלתית (הפוריות). הדיוק הרובוטי מקנה יתרון משמעותי בפעולה עדינה זו של הפרדה בין החולה לבריא.

הפרדת הידבקויות וניתוחי מעיים

במצבים של "אגן קפוא" (Frozen Pelvis) או מעורבות מעיים, האנטומיה באגן מעוותת ואיברים נדבקים זה לזה. הרובוט מאפשר הפרדה בטוחה של ההידבקויות. במקרים של חדירה למעי, ניתן לבצע "גילוח" (Shaving) של הנגע או כריתה של מקטע המעי (Resection) בדיוק רב, תוך מיזעור הפגיעה ברקמה הבריאה.

כריתת רחם (Hysterectomy)

ניתוח זה נחשב לפתרון דפיניטיבי במקרים של מחלה קשה וכרונית, כאשר האישה סיימה את תכנון המשפחה ואינה מעוניינת לשמר את הרחם. כריתת הרחם יעילה במיוחד כאשר המטופלת סובלת גם מאדנומיוזיס (אנדומטריוזיס בתוך שריר הרחם) הגורמת לכאבים ודימומים קשים.

חשוב להדגיש: במקרה של אנדומטריוזיס, כריתת הרחם כשלעצמה אינה מספיקה לטיפול במחלה, ויש לשלב אותה עם כריתה מלאה (Excision)  של כל הנגעים מחוץ לרחם. (להרחבה על התהליך וההחלמה, ניתן לקרוא בדף המידע על ניתוח כריתת רחם).

אנדומטריוזיס ופוריות

במטופלות רבות, הביטוי של מחלת האנדומטריוזיס היא אי פוריות או תת פוריות. יש לכך מספר הסברים:

• אנדומטריוזיס יוצרת סביבה "רעילה" ודלקתית באגן הפוגעת באיכות הביציות וביכולת ההשתרשות של העובר ברחם.
• הידבקויות סביב החצוצרות עלולות לגרום לאי פוריות על רקע מכני (חסימתי).
• ציסטות אנדומטריוטית בשחלות: ציסטות אלה עלולות לפגוע בתהליך הביוץ התקין. מאידך, הסרת הציסטות בניתוח עלולה לגרום לפגיעה ברקמת השחלה ולירידה ברזרבה השחלתית.

ניתוח לאנדומטריוזיס במטופלות עם אי פריון

המלצה על ניתוח במטופלות הסובלות מאי פריון על רקע אנדומטריוזיס היא מורכבת ומתקבלת לאחר התייעצות עם רופאי פוריות מחד ועם מומחי אנדומטריוזיס מאידך. 

מטרת הניתוח בהקשר של פוריות היא כפולה: להסיר את הגורמים המכניים והדלקתיים המפריעים לכניסה להריון, ולשמר ככל הניתן את רקמת השחלה הבריאה.

טרם ההחלטה על ניתוח, יש לבצע הערכה מלאה של פיזור המחלה והרזרבה שחלתית, ולשקול את החלופות של טיפולי פוריות אל מול טיפול ניתוחי, ובמידה ומתקבלת החלטה על טיפול ניתוחי – את האפשרות לשימור פוריות טרם הניתוח. במטופלות רבות הטיפול באי פוריות יכלול הסופו של דבר גם ניתוח וגם טיפולי פוריות.

מהלך הניתוח וההחלמה

משך הניתוח, משך האשפוז לאחר הניתוח ומשך ההחלמה מהניתוח תלויים בעיקר בהיקף הניתוח (בהתאם לפיזור המחלה).

לאחר ניתוחים אשר כוללים הסרת של נגעים שטחיים ו/או ציסטות שחלתיות נדרש לרוב אשפוז של לילה אחד לאחר הניתוח, וההחלמה צפויה לארוך כשבועיים.

לאחר ניתוחים מורכבים יותר אשר כוללים הסרת נגעים עמוקים ו/או כריתת רחם האשפוז עשוי להיות ארוך יותר וגם ההחלמה מהניתוח תהיה ארוכה יותר. 

לאחר שהתקבלה החלטה על היקף הניתוח, המטופלת תוכל לקבל הערכה מדויקת יותר של משך האשפוז וההחלמה הצפויים לה, בהתאם לכלל הפעולות המתוכננות בניתוח.

כל ניתוח עשוי להיות כרוך בסיכונים וסיבוכים, וכך גם ניתוח לטיפול באנדומטריוזיס.

שיעור הסיבוכים וחומרתם תלויים בעיקר בהיקף הניתוח – ככל שמדובר בניתוח רחב יותר כך גם שיעור הסיבוכים גבוה יותר. לאחר קבלת ההחלטה על הניתוח, המנתח יוכל להסביר בצורה מדויקת ומקיפה על כל הסיכונים הכרוכים בניתוח.