כריתת אונת ריאה‎

סרטן הריאה מהווה את הגידול הממאיר השכיח ביותר בעולם, וסיבת המוות הנפוצה ביותר בקרב מטופלים אונקולוגיים. בישראל בכל שנה מאובחנים כ- 3,000 מטופלים חדשים עם סרטן ריאה. 

גורם הסיכון העיקרי להתפתחות סרטן ריאות הינו עישון, הגורם לכ- 80-90% ממקרי סרטן הריאות בעולם.  הסיכון של אדם שעישן קופסא ליום במשך 40 שנה לפתח סרטן ריאות גבוה פי 20 מאשר אדם שלא עישן.

סוגי הסרטן השכיחים ביותר הינם Non Small Cell Lung Cancer – NSCLC, שמהווה כ- 80% מהמקרים
ו – Small Cell Lung Cancer – SCLC המהווה כ- 15% מהמקרים. החלוקה בין הסוגים השונים חשובה מאד, מכיוון שהתכנית הטיפולית  שונה מאוד בין שני סוגים אלו.  כיום מקובל מאוד לחלק את הקבוצה של ה- Non Small Cell Lung Cancer לתתי קבוצות  ואף לבצע אנליזה גנטית של הגידולים המאפשרת להתאים את הטיפול לגידול הספציפי ממנו סובל המטופל.

כעקרון, הסימפטומים של סרטן ריאות יכולים להיות החמרה בשיעול וקוצר נשימה, שיעול דמי, כאבים בחזה, חולשה ועייפות, אך פעמים רבות המטופל יכול להיות אסימפטומטי במשך שנים רבות.  לאור כך, בשנים האחרונות מומלץ לאנשים שעישנו לפחות 20 שנה מעל גיל 50 לבצע בדיקת CT חזה מופחתת קרינה אחת לשנה, כבדיקת סקר לאבחון מוקדם של סרטן ריאה. ביצוע בדיקת סקר כזו עשויה לגלות את הגידול בשלבים מוקדמים מאוד, עבורם קיים טיפול מאוד יעיל וסיכויי ההחלמה טובים מאוד.

במידה שמתגלה גידול, אם בבדיקת סקר או בבדיקה אחרת, יש להשלים את תהליך האבחון וקביעת
ה- staging על ידי ביצוע בדיקת PET-CT, בחלק מהפעמים MRI מוח, ובמידת הצורך גם ביופסיה מונחית CT או אולטראסאונד ברונכוסקופי (EBUS) שנועד להעריך האם יש צמעורבות של קשרי לימפה במידיאסטינום ובשער הריאה.  לאחר השלמת תהליך הברור נקבע השלב (stage) של המחלה' ובדיון רב תחומי בו משתתפים על פי רוב רופאי ריאות, אונקולוגיים וכירורגים של בית החזה נקבעת תוכנית הטיפול.

בדף מידע זה נתייחס לטיפול בשלבים המוקדמים של המחלה' שכוללים בדרך כלל ניתוח.

אסטרטגיית הטיפול הכללית

כאשר סרטן ריאה מסוג Non Small Cell Lung Cancer מתגלה בשלב מוקדם מאוד, כשגודלו של הגידול הוא פחות מ- 3 ס"מ ואין מעורבות של קישרי לימפה או גרורות, אזי הטיפול יהיה בדרך כלל כריתה של הגידול, ולאחר מכן מעקב בלבד.

כאשר הגידול מתגלה בשלבים מאוחרים יותר, בהם גודלו של הגידול הוא מעל 4 ס"מ או שיש מעורבות של קשרי לימפה, על פי רוב הטיפול יתחיל בטיפולים כימותרפים, אימותותרפיים או ביולגיים, ורק אחר כך יבוצע ניתוח להוצאת הגידול.

במקרים מאוד חריגים בהם המטופל לא יכול לעמוד בניתוח מסיבות רפואיות אחרות, יתכן שיוחלט על הקרנה ממוקדת של הגידול (SBRT).

תוכנית הטיפול נקבעת על ידי צוות רב תחומי תוך התייחסות מעמיקה למאפייני המחלה ולמצבו הרפואי של המטופל.

הטיפול הכירורגי בסרטן ריאה

לכל אחד מאיתנו יש שתי ריאות. הריאה הימנית מחולקת ל- 3 אונות והריאה השמאלית ל- 2 אונות. האונות עצמן מחולקות לסגמנטים.

שני הניתוחים השכיחים ביותר להסרת גידולים הינם כריתת אונה (Lobectomy) בו מסירים אונה שלמה מהריאה, וסגמנטקטומי (Segmentectomy) בו מסירים רק סגמנט או חלק מסגמנט.

כאשר גידול הוא פחות מ- 2 ס"מ ונמצא בחלק הפריפרי של הריאה, פעמים רבות הניתוח המועדף יהיה סגמנטקטומי, מה שיאפשר לשמר יותר רקמת ריאה, בכל שאר המצבים בהם הגידול מרכזי או מעל 2 ס"מ הניתוח המועדף יהיה כריתה של האונה (lobectomy).  בכל אחד מהניתוחים האלו מבוצעת גם דיסקציה של קשרי לימפה בשער הריאה ובמידיאסטינום על מנת לקבל תמונה מקיפה על התפשטות הגידול.

הגישות הכירורגיות לכריתת אונה או סגמנטקטומי

הגישה המסורתית: ניתוח פתוח (טורקוטומיה)

בעבר, הדרך היחידה לבצע כריתת אונה הייתה באמצעות ניתוח פתוח. הליך זה כולל ביצוע חתך גדול (כ-15-25 ס"מ) בדופן בית החזה, ולאחר מכן פישוק צלעות כדי לאפשר למנתח גישה ישירה לריאה. גישה זו מאוד יעילה על מנת להסיר את הגידול אך כרוכה בטראומה גדולה לגוף, כאב משמעותי, ותקופת החלמה ארוכה ומאתגרת. גישה זו מבוצעת כיום רק במצבים בהם יש גידולים מאוד גדולים או מעורבות משמעותית של דופן בית החזה, של כלי דם, או של איברים אחרים במידיאסטינום.

הגישה הזעיר פולשנית: ניתוח VATS

השלב הבא באבולוציה היה פיתוח ניתוח ה VATS (Video-Assisted Thoracoscopic).

בגישה זו, המנתח מבצע מספר חתכים קטנים ומחדיר דרכם מצלמה זעירה וכלי ניתוח ארוכים. המנתח צופה בניתוח על גבי מסך דו-ממדי ומבצע את הפעולות בעצמו. גישת ה-VATS היוותה שיפור עצום, והפחיתה משמעותית את הכאב ומשך ההחלמה בהשוואה לניתוח פתוח.  כיום במרכזים רפואיים רבים היא מבוצעת על ידי חתך אחד יחיד. עם זאת, במקרים מורכבים בהם הגידול חודר או נמצא בסמיכות גדולה לכלי דם, או כאשר טרם הטיפולים המקדימים היתה מעורבות משמעותית של קשרי לימפה, אזי הניתוח בגישה זו יכול להיות קשה ומסוכן ופעמים רבות נאלץ המנתח לעבור לגישה פתוחה.

ניתוחי ריאה רובוטיים בסיוע מערכת הדה וינצ'י

ניתוחים רובטיים מבוצעים על ידי מנתח היושב בקונסולה יעודית ובעזרתה מפעיל מצלמה וזרועות של הרובוט המוחדרות לגופו של המטופל בעזרת חתכים קטנים מאוד.  בשנים האחרונות יותר ויותר מרכזים רפואיים מובילים בעולם עוברים לביצוע ניתוחי ריאה בעזרת רובוט הדה וינצ'י.  גם בישראל אנו עדים למגמה של עלייה משמעותית בכמות הניתוחים שמבוצעים בעזרת טכונולוגיה זו.  הסיבות לכך הינן שמערכת הדה וינצ'י מספקת לכירורג מספר יתרונות גדולים על פני שיטת ה- VATS , ומאפשרים לו לבצע ניתוחים מורכבים ומדוייקים ברמת בטיחות גבוהה מאוד.

המערכת מספקת הגדלה וראייה תלת-ממדית (3D) המעניקות למנתח תפיסת עומק אמיתית וזיהוי מבנים עדינים וקטנים, כמו עצבים או כלי דם קטנים, ברמת רזולוציה גבוהה מאוד. דבר זה אינו מתאפשר בניתוחי VATS או אפילו בניתוחים פתוחים.

בנוסף, זרועות הרובוט מצוידות במפרקים זעירים המאפשרים טווח תנועה של 360 מעלות – הגדול בהרבה ממפרק כף היד האנושי. יכולת זו, בשילוב עם סינון רעידות הידיים הטבעיות של כל אחד מאיתנו, כולל של המנתחים, מאפשרת למנתח לבצע תנועות עדינות ומדויקות שלא מתאפשרות בשום שיטה כירורגית אחרת. שני היתרונות האלו הופכים את הניתוח הרובוטי למדוייק ובטוח.

היתרון הגדול של רובוט הדה וינצ'י בולט אפילו יותר כאשר מדובר בניתוחים מורכבים כמו כריתות סגמנט ספציפיות, שדורשות דיוק ודיסקציה עדינה, כריתות של גידולים הדורשות שחזור מורכב של דרכי אויר (sleeve lobectomy) או כלי דם, כריתות של גידולים מאוד מרכזיים, או כריתות של גידולים לאחר טיפול מקדים (neoadjuvant therapy) בהם צריך לבצע כריתה נרחבת של קשרי לימפה מאזורים שונים בשער הריאה ובמידיאסטינום.

בשורה התחתונה, רובוט הדה וינצ'י מאפשר למנתח לבצע ניתוחים ברמת מורכבות ודיוק שבעבר היתה שמורה רק לניתוחים פתוחים ואולי אף יותר מזה, תוך שימור העקרונות של כירורגיה זעיר פולשנית המאפשרת החלמה מהירה ונטולת כאבים.

המסע שלך כמטופל: למה לצפות?

לאחר שהושלם תהליך האבחון, צוות רב תחומי יקבע את תוכנית הטיפול המדוייקת ביותר עבורך.  במידה שתתקבל החלטה על ביצוע ניתוח, ככל הנראה תעבור גם הערכה טרום ניתוחית שתכלול בדיקות שונות, כגון בדיקת תפקודי נשימה, שמטרתן להעריך את כשירותך לעבור את הניתוח.

הניתוח עצמו מתבצע בהרדמה כללית. לאחר הניתוח תשהה בבית החולים למספר ימים לצורך השגחה. לרוב, יושאר נקז חזה למשך יום-יומיים כדי לנקז נוזלים ואוויר מאזור הניתוח ולאפשר לריאה להתרפא.  הצוות הרפואי והסיעודי ילווה אותך אחרי הניתוח, וצוות הפיזיותרפיה הנשימתית ילמד אותך תרגילים שיסייעו לך להחזיר את הריאה לתפקוד מלא ולמנוע סיבוכים.

האם ניתוח רובוטי מתאים לך?

עבור מטופלים רבים, כריתת אונה רובוטית הפכה לסטנדרט הטיפולי המועדף במרכזים רפואיים מובילים בישראל ובעולם. ההחלטה על הגישה המתאימה ביותר עבורך תתקבל על ידי המנתח שלך, לאחר בחינה מעמיקה של סוג הגידול, מיקומו, שלב המחלה ומצבך הבריאותי הכללי.

אנו מזמינים אותך לדבר עם המנתח שלך על כל האפשרויות העומדות בפניך. אל תהסס לשאול על הניסיון שלו בכירורגיה רובוטית ועל היתרונות שהיא יכולה להציע במקרה הספציפי שלך. הידע הוא כוח, והבנה מעמיקה של האפשרויות תעניק לך שקט נפשי ותאפשר לך לקחת חלק פעיל בהחלטות הנוגעות לבריאותך.

אנו מאחלים לך איחולי בריאות שלמה והחלמה מהירה.

דף מידע זה נכתב על ידי ד"ר עמית כץ, מנהל כירורגית חזה ברמב"ם, מומחה לכירורגיה רובוטית וטורקוסקופית ומבצע על בסיס קבוע ניתוחי ריאה מורכבים בגישה רובוטית.

ד"ר כץ מוביל בשנים האחרונות תהליך של טיפול מולטידיסציפלינרי בסרטן ריאות, והקים יחד עם צוות האונקולוגיה ברמב"ם מרפאה רב תחומית הנותנת מענה מלא למטופלים מורכבים הזקוקים לטיפול משולב.

למידע נוסף ניתן לפנות לד"ר כץ ישירות:

נייד: 073-8020885

מייל: a_katz@rambam.health.gov.il