בקע סרעפתי

סוגי בקע סרעפתי

קיימים שלושה סוגים עיקריים של בקע סרעפתי:

בקע סרעפתי מולד (Congenital diaphragmatic hernia) 

זה מצב יחסית נדיר (2-3 מקרים ל- 10,000 לידות) הנגרם כתוצאה מהתפתחות לא תקינה של הסרעפת ועליה של אברים מהבטן לחזה, רוב המקרים מאובחנים בשלב טרום לידתי או מייד לאחר הלידה, במקרים נדירים התינוק יהיה אסימפטומטי והאבחון יהיה בשלבים מאוחרים יותר בחיים. בדף מידע זה לא נתייחס למקרים נדירים אלו. 

בקע גולש  (Sliding Hiatal Hernia)

זהו הסוג הנפוץ ביותר המאפיין כ- 95% ממקרי הבקע הסרעפתי. . במצב זה, הקיבה מחליקה מעלה דרך פתח הסרעפת אך נשארת במנח כללי תקין. בקע מסוג זה הוא לרוב אסימפטומטי.   

בקע פרא-ושטי (Paraesophageal Hiatal Hernia)

בסוג זה של בקע חלק מהקיבה או איברים אחרים כגון מעי דק ומעי גס חודרים דרך הפתח של הסרעפת לחזה.  בקע סרעפתי מסוג זה עלול לגרום לתסמינים של קושי בבליעה, כאבים בחזה, וקוצר נשימה. במצבים מסויימים עלולה גם להיווצר חסימה מלאה היכולה לבוא לידי ביטוי בכאבים חזקים והקאות. 

בקע סרעפתי טראומתי

בפציעות  של בית החזה והבטן עלול להיגרם קרע לסרעפת, במצבים מסויימים  בהם הקרע קטן  זה עלול להיתפספס בבדיקות הראשוניות.  לאור זמן כתוצאה מהלחץ התוך ביטני והיחלשות של הסרעפת באזור הקרע עלול להתפחתח בקע גדול, שיכול לייצר את אותם סימפטומים של בקע פרא-וישטי. 

בתמונה ניתן לראות בקע סרעפתי גדול המכיל קיבה, קולון ואומנטום, אברי הבטן תופסים חלק גדול מבית החזה השמאלי, המטופל סבל מכאבי בטן וקוצר נשימה. 

כיצד מתפתח בקע סרעפתי?

הסיבה להתפתחות בקע סרעפתי לא תמיד ברורה. ככל הנראה מרבית הבקעים הגולשים נגרמים על ידי היחלשות הדדרגתית של הסרעפת שקורית עם הגיל אשר יחד עם העובדה שבכל פעם שאנחנו בולעים אוכל יש אלמנט מסויים של "התקצרות הוושט" גורם לכך שהקיבה באופן הדרגתי נמשכת לכיוון החזה.

בקעים פרא-וישטיים הם הרבה פעמים כתוצאה מניתוחים קודמים באזור זה. גם טראומה והשמנת יתר יכולים לגרום להופעה של בקעים. 

שכיחות התופעה

בקע סרעפתי הוא תופעה שכיחה,  אשר עולה באופן משמעותי עם הגיל. בקרב מטופלים בגילאים 50 עד 60 הירעות בקעים סרעפתיים היא כ-20% עם הגיל השכיחות עולה ובמטופלים מעל גיל 80 זה יכול להגיע עד 40%.

חשוב לציין שכ- 95% מהמקרים הינם בקע גולש אסימפטומטי שלרוב לא דורש שום התערבות ניתוחית. 

גורמים להתפתחות בקע סרעפתי

הגורמים לבקע סרעפתי אינם תמיד ברורים, אך ישנם מספר גורמים שעשויים לתרום להתפתחותו:

• השמנת יתר
• הריון
• גיל
• פציעות או ניתוחים
• שיעול כרוני

תסמינים

רוב האנשים עם בקע סרעפתי לא חווים תסמינים כלל. עם זאת, אנשים אחרים עלולים לחוות:

• צרבת: תחושת צריבה בחזה, לעיתים קרובות לאחר אכילה או שכיבה.
• כאבים בחזה: כאבים בחזה, בעיקר לאחר אכילה או מאמץ.
• קושי בבליעה: תחושה שמזון נתקע בוושט.
• כאב גרון: כאב גרון כרוני או צרידות.
• רפלוקס של חומצה: עליית חומצה מהקיבה לוושט.
• בעיות נשימה: קוצר נשימה או קשיי נשימה, בעיקר לאחר פעילות גופנית
• במקרים קיצוניים של חסימה עלול להופיע כאב אקוטי והקאות, במצב זה יש להגיע בדחיפות לבית החולים. 

אבחון

אבחון בקע סרעפתי נעשה לרוב באמצעות בדיקות הדמיה:

בליעת בריום

שתיית נוזל בריום וצילום רנטגן של מערכת העיכול העליונה. הבריום מצפה את הוושט והקיבה ומאפשר לראות את הבקע.

אנדוסקופיה

החדרת צינור דק וגמיש עם מצלמה קטנה בקצהו דרך הפה לוושט ולקיבה. האנדוסקופיה מאפשרת לראות את הבקע ולבדוק את מצב הריריות.

בדיקת CT

בדיקה המאפשרת לזהות היטב את הבקע, לראות איזה איברים של הבטן חודרים לחזה, להעריך האם יש עדות לסבל איסכמי של חלק מהם ולהעריך את ההשפעה על הריאות.  

טיפול

הטיפול בבקע סרעפתי משתנה בהתאם לסוג הבקע- 

בקע גולש (Sliding Hiatal Hernia)

מרבית המטופלים הינם אסימפטומטים ואינם זקוקים לטיפול, כאשר יש סימפטומים בדרך כלל הם יהיו סימפטומים של צרבות והטיפול הראשוני יהיה טיפול תרופתי זה לזה של רפלוקס הנגרם ללא בקע (תרופות נוגדות חומצה של הקיבה כגון לוסק או אומפרדקס) . כאשר הצרבות נמשכות למרות טיפול תרופתי מיטבי ניתן לשקול טיפול ניתוחי לתיקון הבקע ומניעת הרפלוקס. 

בקע פרא-ושטי (Paraesophageal Hiatal Hernia)

למטופלים עם בקע פרא וישטי אסימפטומטי ניתן לנקוט בשתי גישות הראשונה הינה מעקב צמוד ללא ניתוח והשני ההינו ניתוח מניעתי, אין עדות ברורה איזו גישה עדיפה ויש לדון על כך עם הרופא המטפל. ככל הנראה מטופלים צעירים עם בקע גדול ואסימפטומטי יכולים להרוויח מביצוע ניתוח מניעתי בעוד מטופלים מבוגרים או כאלו בסיכון ניתוחי גבוה ירוויחו יותר ממדיניות של מעקב. למטופלים סימפטומטיים עם סוג זה של בקע יש אינדיקציה ברורה לתיקון ניתוחי. במצבים בהם יש חסימה, תסביב של הקיבה או של המעי (volvulus) פרפורציה או דימום יש לבצע את הניתוח באופן דחוף.  

בקע סרעפתי טראומתי-

כאשר מאובחן בקע סרעפתי טראומתי בדרך כלל הטיפול המועדף יהיה תיקון ניתוחי. 

ניתוחים לתיקון  בקע סרעפתי

ניתוח לתיקון בקע סרעפתי  מתבצע בהרדמה כללית וכולל מספר שלבים. השלב הראשון הינו שחרור הבקע והחזרת כל האיברים של הבטן אל מתחת לסרעפת, השלב השני הינו "הארכת הוושט" והגעה למצב שבו איברי הבטן לא נמשכים בחזרה לחזה, השלב השלישי הינו תיקון של הבקע.

במצבים מסויימים יבצע גם ניתוח למניעת הרפלוקס (פונדופליקציה של הקיבה)

הגישות הניתוחיות

קיימות מספר גישות לניתוח בקע סרעפתי:

ניתוח פתוח

בניתוח זה, המנתח מבצע חתך בבטן המאפשר לו להגיע עם הידיים לסרעפת ולבצע את התיקון, לפעמים ידרש המנתח לבצע גם חתך בחזה (גישה טורקואבדומינאלית). היתרונות של גישה זו הם שהיא מאפשרת לבצע תיקוני בקע מאוד קשים ברמת בטיחות גבוהה אך המחיר הינו חתך גדול, כאבים ותהליך החלמה ממושך. 

ניתוח לפרוסקופי

בניתוח זה, המנתח מבצע מספר חתכים קטנים בבטן ומחדיר דרכם מצלמה  וכלים ניתוחיים. הניתוח הלפרוסקופי נחשב לפחות פולשני וזמן ההחלמה ממנו קצר יותר. אם זאת במצבים מסויימים בהם יש הידבקויות קשות בחלל הבטן או הידבקויות של אברי הבטן לחזה ולמידיאסטינום השלמת הניתוח בגישה זו עלולה להיות קשה ומסוכנת. 

ניתוח רובוטי (בסיוע רובוט דה וינצ'י)

בניתוח הרובוטי מבצע המנתח מספר חתכים קטנים בדופן הבטן ודרכם מחדיר את זרועות הרובוט ומצלמה המאפשרת לו ראיה תלת מימדית. המנתח יושב בקונסולה יעודית ושולט בזרועות הרווט ובמצלמה. גישה זו מאפשרת למנתח לבצע תנועות מדויקות ועדינות בתוך גופו של המטופל.   

סיבוכים אפשריים בניתוחי תקין בקע

כמו בכל ניתוח, גם לאחר ניתוח בקע סרעפתי קיימים סיכונים וסיבוכים אפשריים. חשוב להיות מודעים להם. הסיבוכים העיקריים הינם- 

• פגיעה באיברים  הסמוכים לאזור הניתוח (וושט, קיבה, מעי)
• דימום- הניתוח מתבצע בקרה משמעותית לכלי דם גדולים שבמצבים מסויימים עלולים לדמם. 
• קשיי בליעה- סגירה הדוקה מידי של הסרעפת עלולה לגרום לקושי בבליעה אחרי הניתוח. 
• הישנות של הבקע- למרות התיקון עלול הבקע עלול לחזור ולפעמים החזרה עלולה להיות עם סימפטומים יותר קשים מאלו שהיו לפני הניתוח (כאבים חזקים, חסימה). 

יתרונות הגישה הרובוטית

ניתוח בקע סרעפתי  מצייב מספר אתגרים עבור המנתח. הראשון הינו שחרור הבקע והחזרת אברי הבטן לחלל הביטני בצורה בטוחה. השני הינו עבודה בתוך המידיאסטינום והחזה, אזור זה צפוף מאוד, מכיל כלי דם גדולים, את הלב ואת הריאות והגישה אליו מחלל הבטן עלולה להיות קשה. השלישי הינו תיקון איכותי של הסרעפת, שבשל הבקע עלולה להיות מאוד דקה וחלשה. בכל אחד מהאתגרים האלו לגישה הרובטית יש יתרון משמעותי.  

יתרונות הרובוט- 

• תנועה מדויקת: הזרועות הרובוטיות מאפשרות למנתח לבצע תנועות עדינות ומדויקות יותר, עם טווח תנועה גדול יותר מזה של היד האנושית. תנועות אלו מאפשרות לבצע שחרור מדוייק ובטוח של הבקע, כניסה מבוקרת ויעילה לתוך המידיאסטינום ובית החזה (דבר שלא מתאפשר בגישה הלפרוסקופית)  ובהמשך תיקון איכותי של הסרעפת. יתרונות אלו מבטיחים אחוזי הישנות נמוכים.  
• ראייה תלת ממדית והגדלה: המצלמה הרובוטית מספקת תמונה תלת-ממדית ברזולוציה גבוהה של אזור הניתוח. הראייה המשופרת מאפשרת למנתח לראות את האנטומיה בצורה ברורה ומפורטת יותר, ויכולה להפחית סיבוכים כגון פרפורציה העלולה להיגרם לאחד מאברי מערכת העיכול תוך כדי שחרור הבקע. 

לסיכום: גישה הרובוטית מאפשרת למנתח לבצע ניתוחים ברמת מורכבות מאוד גבוהה , בצורה בטוחה ואיכותית,  תוך שימור היתרון של ניתוח זעיר פולשני עם חתכים קטנים וזמן החלמה מהיר.  והגישה הרובטית מאפשרת הפחתה משמעותית של הסיכון לפתח את הסיבוכים הספציפיים לניתוחי תיקון בקע.  

ההכנה לניתוח

ברוב המקרים הניתוח לתיקון בקע סרעפתי יכול להתבצע באופן מתוכנן. במצב זה ניתן לשוחח עם הרופא המנתח ולשקול את היתרונות והחסרונות של כל גישה.

במצבים חריגים בהם יש חסימה, תסביב (volvulus), דימום או פרפורציה הניתוח יתבצע באופן מיידי ואז לא תמיד תוכל להיות למטופל השפעה על הגישה הניתוחית.  חשוב לציים כי גם במצבים אלו בחלק מהמרכזים בארץ ישנה מיומנות וזמינות של ביצוע הניתוח הדחוף בגישה רובוטית. 

הניתוח עצמו

ככל הניתן ובהתאם למצב הניתוח יבוצע בגישה המועדפת על ידי המטופל והצוות המנתח. הניתוח מבוצע בהרדמה כללית, נמשך בדרך כלל כ 2-3 שעות . 

תהליך ההחלמה לאחר הניתוח-  

לאחר שתשהו בחדר ההתאוששות לצורך השגחה, תועברו למחלקה בה תשהו עד שתתאוששו מספיק כדי להשתחרר הביתה. תקופת ההחלמה בבית החולים נמשכת בדרך כלל מספר ימים. הנה ציפיות אפשריות לתקופה זו:

• בדרך כלל לאחר הניתוח (כתלות בגישה הניתוחית) את ם עלולים לסבול מכאבים שיטופלו על ידי הצוות הרפואי. 
• בימים הראשונים עד שמערכת העיכול תחזור לתפקוד מלא אתם תהיו בצום, בחלק מהמקרים יתכן שבניתוח תוכנס זונדה דרך האף שתפקידה להפחית הפרשות ולחץ במערכת העיכול. אם הוכנסה זונדה, הצוות הרפואי יוציא אותה כאשר לא יהיו הפרשות ותנועתיות מערכת העיכול תחזור. 
• כבר בימים הראשונים יהיה מאוד חשוב שתחזרו למקסימום פעילות והליכה, זה יזרז מאוד את ההחלמה. 
• לאחר מספר ימים בודדים (בדרך כלל 1 עד 3 ימים) תוכלו להתחיל שוב לשתות ולאכול באופן הדרגתי. בדרך כלל תקבלו בהתחלה מזון נוזלי, לאחר מכן דייסתי ואז תעברו למזון מוצק רגיל. 
• רוב המטופלים ישוחררו לביתם אחרי מספר ימים מצומצם.  

תהליך ההחלמה וחזרה לפעילות לאחר ניתוח רובוטי

תהליך ההחלמה מניתוח בקע סרעפתי בגישה רובוטית הוא בדרך כלל מהיר יחסית,  מרבית המטופלים יתחילו לאכול תוך 1-2 ימים אחרי הניתוח וישוחררו לביתם ביום 1-3 אחרי הניתוח.  חזרה לכלכלה רגילה ופעילות מלאה צפויה תוך 2-4 שבועות.  

דף מידע זה נכתב על ידי ד"ר עמית כץ, מנהל כירורגית חזה ברמב"ם, מומחה לכירוגיה רובוטית וטורקוסקופית. ד"ר כץ מוביל בשנים האחרונות תהליך של "רובטיזציה" של ניתוחי וושט אונקולוגיים ושל ניתוחי סרעפת ודרכי עיכול עליונות.

למידע נוסף ניתן לפנות לד"ר כץ ישירות (טל': 073-8020885, לדף המידע הראשי של ד"ר כץ לחצו כאן)