סרטן רקטום

מהו סרטן הרקטום?

סרטן הרקטום (Rectal Cancer) הוא מחלה שבה תאים ברירית הפנימית של החלחולת – החלק הסופי של המעי הגס, שאורכו כ-15 ס"מ – מתחילים לגדול ולהתחלק ללא בקרה. תאים אלו יוצרים מסה המכונה "גידול ממאיר".

כיצד המחלה מתפתחת?

ברוב המוחלט של המקרים, סרטן הרקטום אינו מופיע יש מאין. הוא מתפתח באיטיות על פני שנים רבות מתוך נגע טרום-סרטני קטן הנקרא פוליפ (מסוג אדנומה). פוליפים הם בליטות קטנות הגדלות על הדופן הפנימית של המעי הגס והרקטום. תהליך ההתמרה של פוליפ שפיר לגידול סרטני פולשני יכול להימשך בין 10 ל-15 שנים.

ככל שהגידול גדל, הוא עלול לחדור לעומק דופן הרקטום, להתפשט לבלוטות לימפה סמוכות, ובשלבים מתקדמים יותר לשלוח גרורות לאיברים מרוחקים, כמו הכבד והריאות. גילוי מוקדם והסרת הפוליפים בשלב הטרום-סרטני (למשל, במהלך בדיקת קולונוסקופיה) יכולים למנוע את התפתחות המחלה לחלוטין.

סוגי סרטן הרקטום

כ-95% מכלל מקרי סרטן הרקטום הם מסוג אדנוקרצינומה (Adenocarcinoma). סוג זה מתפתח מתאי הבלוטה המצפים את החלק הפנימי של הרקטום ואחראים על ייצור הריר (מוקוס). קיימים סוגים נדירים נוספים של גידולים היכולים להתפתח ברקטום, כמו גידולים נוירואנדוקריניים (קרצינואיד) או גידולי סטרומה של מערכת העיכול (GIST), אך הם מהווים אחוז קטן מאוד מהמקרים.

שכיחות המחלה בישראל ובעולם

סרטן המעי הגס והרקטום (סרטן קולורקטלי) הוא הסרטן השלישי בשכיחותו בעולם.

בישראל סרטן קולורקטלי הוא המחלה הממארת הרביעית בשכיחותה. לפי נתוני משרד הבריאות, בשנת 2021 אובחנו בישראל 2,759 חולים חדשים. כרבע מכלל המקרים הללו מאובחנים כסרטן הרקטום. שיעורי התחלואה בישראל מעט גבוהים מהממוצע העולמי, אך שיעורי התמותה דומים, עובדה המעידה על יעילות האבחון והטיפול בארץ.

גברים ונשים: המחלה שכיחה מעט יותר בקרב גברים (כ-53%) מאשר בקרב נשים (כ-47%).

גיל: הסיכון לחלות עולה באופן משמעותי לאחר גיל 50, ורוב החולים מאובחנים בעשור השביעי לחייהם. עם זאת, בשנים האחרונות נצפית עלייה מדאיגה בשכיחות המחלה בקרב צעירים מתחת לגיל 50. המחלה נדירה ביותר בילדים.

מה ההבדל בין סרטן הרקטום לסרטן פי הטבעת?

למרות קרבתם האנטומית, מדובר בשני סוגי סרטן שונים לחלוטין, וההבחנה ביניהם קריטית להתאמת הטיפול.

מיקום וסוג התאים: סרטן הרקטום מתפתח בחלחולת, שהיא חלק ממערכת העיכול, והוא כמעט תמיד מסוג אדנוקרצינומה (סרטן של תאי בלוטה). לעומתו, סרטן פי הטבעת מתפתח בתעלה האנאלית, שהיא המעבר החיצוני של מערכת העיכול, ורוב המקרים שלו הם מסוג קרצינומה של תאי קשקש (Squamous Cell Carcinoma), הדומה יותר לסרטן העור.

גורמי סיכון: בעוד שגורמי הסיכון לסרטן הרקטום קשורים לגנטיקה, תזונה ואורח חיים, סרטן פי הטבעת קשור באופן מובהק להדבקה בנגיף הפפילומה האנושי (HPV).

השוני בסוג התאים ובגורמי המחלה מוביל לגישות טיפול שונות לחלוטין.

תסמינים וגורמי סיכון

זיהוי מוקדם של תסמינים וגורמי סיכון הוא צעד חיוני באבחון וטיפול מוצלח בסרטן הרקטום. בעוד שגורמי הסיכון דומים לאלו של סרטן המעי הגס כולו, התסמינים יכולים להיות ייחודיים יותר בשל מיקום הגידול.

תסמינים: למה חשוב לשים לב?

הופעת תסמינים תלויה בגודל הגידול ובמיקומו המדויק ברקטום. חלק מהסימנים דומים לאלו של סרטן המעי הגס, אך אחרים ספציפיים יותר לאזור הרקטום.

תסמינים כלליים יכולים לכלול:

• שינוי בהרגלי היציאות: שלשול, עצירות או שינוי במרקם הצואה הנמשך יותר ממספר ימים.

• דם בצואה: דם טרי בצבע אדום בהיר על הצואה או על נייר הטואלט הוא תסמין נפוץ.
• אנמיה וחולשה: דימום מתמשך, גם אם אינו נראה לעין, עלול לגרום לאנמיה, חולשה ועייפות.
• ירידה בלתי מוסברת במשקל.
• כאבי בטן, גזים או תחושת נפיחות.

תסמינים ייחודיים המצביעים על גידול ברקטום:

• תחושת התרוקנות לא מלאה (טנזמוס): זהו תסמין מובהק, בו קיימת תחושת לחץ או צורך דחוף לתת צואה, גם מיד לאחר יציאה. התחושה נגרמת ישירות מהגידול היושב ברקטום.

• שינוי בצורת הצואה: הופעת צואה דקה מאוד ("צורת עיפרון"), כתוצאה מהיצרות המעבר בגלל הגידול.
• כאב באזור הרקטום, האגן או הגב התחתון.

חשוב לזכור: תסמינים אלו יכולים להיגרם גם ממצבים רפואיים אחרים ושפירים, כמו טחורים או פיסורה. עם זאת, בכל מקרה של הופעת תסמין חדש או מטריד, חיוני לפנות לרופא/ה לבדיקה ובירור.

גורמי סיכון

גורמי הסיכון להתפתחות סרטן הרקטום זהים כמעט לחלוטין לאלו של סרטן המעי הגס וכוללים שילוב של גורמים גנטיים, סביבתיים והרגלי חיים.

לקריאה מורחבת ומפורטת על כל אחד מגורמי הסיכון, מומלץ לעיין בדף המקיף בנושא סרטן המעי הגס והחלחולת.

אבחון וקביעת שלב המחלה:

אבחון מדויק של סרטן הרקטום וקביעת שלב המחלה (Staging) הם השלבים הקריטיים ביותר בדרך לבניית תוכנית טיפול יעילה ומותאמת אישית. התהליך כולל מספר בדיקות שמטרתן לאשר את קיום הגידול, להעריך את עומק החדירה שלו לדופן הרקטום, ולבדוק אם התפשט לבלוטות לימפה או לאיברים אחרים.

השלב הראשון: בדיקה וחשד ראשוני

התהליך מתחיל בדרך כלל בפנייה לרופא/ת משפחה או לגסטרואנטרולוג/ית בעקבות תסמינים מחשידים.

• בדיקה גופנית ובדיקה רקטלית: הרופא/ה יבצע/תבצע בדיקה גופנית, הכוללת בדיקה רקטלית ידנית (Digital Rectal Exam – DRE). בבדיקה זו, הרופא/ה מחדיר/ה אצבע (עטויה בכפפה עם חומר סיכה) לפי הטבעת כדי למשש את דופן הרקטום ולחפש גושים או ממצאים חריגים.

השלב השני: אישור האבחנה – קולונוסקופיה וביופסיה

כדי לאשר או לשלול את החשד לסרטן, יש צורך להסתכל ישירות אל תוך הרקטום ולקחת דגימת רקמה.

• קולונוסקופיה: זוהי בדיקת הבחירה לאבחון. במהלך הבדיקה מוחדר צינור דק וגמיש עם מצלמה דרך פי הטבעת, המאפשר לסרוק את כל המעי הגס והרקטום. הבדיקה מאפשרת לרופא/ה לראות את הגידול, להעריך את גודלו ומיקומו המדויק.
• ביופסיה: אם נמצא ממצא חשוד במהלך הקולונוסקופיה, הרופא/ה ייקח/תיקח דגימת רקמה קטנה (ביופסיה) מהאזור. הדגימה נשלחת למעבדה פתולוגית, שם היא נבדקת תחת מיקרוסקופ. הביופסיה היא הבדיקה היחידה שמאשרת באופן סופי כי מדובר בגידול סרטני.

השלב השלישי: קביעת שלב המחלה

לאחר אישור האבחנה, השלב הבא הוא להבין עד כמה המחלה מתקדמת. זהו שלב ה-"Staging", והוא חיוני כדי לקבוע את תוכנית הטיפול.

בדיקות הדימות העיקריות לקביעת שלב המחלה בסרטן הרקטום הן:

• MRI אגן: זוהי הבדיקה החשובה ביותר להערכה מקומית של סרטן הרקטום. סריקת ה-MRI מספקת תמונה מפורטת של האגן ומאפשרת להעריך במדויק:

1. את עומק חדירת הגידול לדופן הרקטום (שלב T).
2. את המרחק של הגידול מהרקמות הסמוכות.

3. את מידת המעורבות של בלוטות לימפה סמוכות (שלב N).

המידע מבדיקה זו הוא קריטי להחלטה האם יש צורך בטיפול קרינתי וכימותרפי לפני הניתוח.

• סריקת CT: סריקת CT של החזה, הבטן והאגן מבוצעת כדי לבדוק אם הסרטן שלח גרורות לאיברים מרוחקים, בעיקר לכבד ולריאות (שלב M).
• בדיקות דם: נלקחות בדיקות דם כלליות להערכת מצב הבריאות, ובנוסף נבדק סמן סרטן בשם CEA (Carcinoembryonic Antigen). חשוב לציין ש-CEA אינו משמש לאבחון, אך רמתו בדם יכולה לסייע במעקב אחר תגובת הגידול לטיפול ולאחר מכן במעקב אחר חזרת המחלה.

מערכת ה-TNM – קביעת שלב המחלה

תוצאות כל הבדיקות משולבות יחד כדי לקבוע את שלב המחלה לפי מערכת דירוג בינלאומית הנקראת TNM:

• T (Tumor): מתאר את גודל הגידול הראשוני ומידת חדירתו לדופן הרקטום.

• N (Nodes): מתאר האם קיימת מעורבות של בלוטות לימפה סמוכות.

• M (Metastasis): מתאר האם הסרטן התפשט לאיברים מרוחקים (גרורות).

השילוב של מדדי ה-TNM קובע את השלב הכולל של המחלה (מצוין בספרות 0 עד IV). שלב המחלה הוא הגורם המרכזי שעל פיו הצוות הרפואי ימליץ על הטיפול המתאים ביותר.

אפשרויות הטיפול בסרטן הרקטום

הטיפול בסרטן הרקטום הוא טיפול רב-תחומי, המשלב מומחים מתחומים שונים – כירורגיה, אונקולוגיה וקרינה – במטרה לבנות את תוכנית הטיפול המיטבית עבור כל מטופל/ת. תוכנית זו תלויה בעיקר בשלב המחלה בעת האבחנה.

אחד ההבדלים המהותיים בין הטיפול בסרטן הרקטום לזה שבסרטן המעי הגס הוא סדר הפעולות. במקרים רבים, הטיפול יתחיל דווקא בקרינה וכימותרפיה, ורק לאחר מכן יגיע שלב הניתוח.

טיפול טרום-ניתוחי

ברוב המקרים של סרטן רקטום (למעט גידולים בשלב מוקדם מאוד), הטיפול המומלץ יתחיל בשילוב של קרינה (רדיותרפיה) וכימותרפיה הניתנים לפני הניתוח. לגישה זו, הנקראת "טיפול נאו-אדג'ובנטי", יש חשיבות מכרעת והיא נועדה להשיג מספר מטרות מרכזיות:

• כיווץ הגידול: הקטנת נפח הגידול כדי לאפשר לכירורג/ית להסירו במלואו ובקלות רבה יותר.

• הגדלת הסיכוי לשימור הסוגרים: כשהגידול קרוב לסוגרים, כיווצו עשוי לאפשר ניתוח משמר, ובכך למנוע צורך בסטומה (קולוסטומיה) קבועה.
• הפחתת הסיכון לחזרה מקומית של המחלה: הקרינה יעילה מאוד בהשמדת תאי סרטן מיקרוסקופיים באזור האגן, ומורידה דרמטית את הסיכוי שהמחלה תחזור באזור המנותח.

הטיפול המקובל נמשך כחמישה עד שישה שבועות, וכולל הקרנות יומיות לאזור האגן, בשילוב טיפול כימותרפי במינון נמוך (לרוב בכדורים), שמטרתו להגביר את רגישות תאי הסרטן לקרינה.

ניתוח

הניתוח הוא אבן הפינה בטיפול בסרטן הרקטום ומטרתו להסיר את הגידול בשלמותו. הסטנדרט הכירורגי המקובל כיום הוא כריתה מלאה של המזורקטום (Total Mesorectal Excision – TME), טכניקה שבה נכרת הגידול יחד עם מעטפת השומן ובלוטות הלימפה העוטפות את הרקטום, מה שמבטיח הוצאה מלאה של המחלה ומקטין את הסיכוי לחזרתה.

סוג הניתוח תלוי בעיקר במיקום הגידול וגובהו ביחס לשרירי הסוגרים:

• כריתה קדמית נמוכה (Low Anterior Resection – LAR):

מבוצע כאשר הגידול ממוקם בחלקו האמצעי או העליון של הרקטום. בניתוח זה, הכירורג/ית כורת/ת את קטע הרקטום הנגוע ומחבר/ת מחדש את המעי הגס לחלק הנותר של הרקטום או לתעלה האנאלית. ניתוח זה מאפשר שימור של פי הטבעת והמשך יציאות בדרך טבעית. לעיתים קרובות, תידרש סטומה זמנית כדי להגן על אזור ההשקה ולאפשר לו להחלים.

• כריתה בטנית-פרינאלית (Abdominoperineal Resection – APR):

מבוצע כאשר הגידול ממוקם נמוך מאוד ופולש לשרירי הסוגרים או נמצא קרוב אליהם, כך שלא ניתן לשמרם. בניתוח זה, נכרתים במלואם הרקטום, התעלה האנאלית ופי הטבעת, והמטופל/ת נותר/ת עם סטומה (קולוסטומיה) קבועה.

הטכניקה הניתוחית: רובוטיקה וכירורגיה זעיר-פולשנית

ניתן לבצע את הניתוחים הללו בגישה פתוחה (חתך בטני גדול), בגישה לפרוסקופית (מספר חתכים קטנים) או בגישה רובוטית. הכירורגיה הרובוטית באמצעות מערכת דה וינצ'י מהווה התקדמות משמעותית, במיוחד בניתוחי רקטום המבוצעים בחלל האגן הצר והעמוק.

יתרונות הגישה הרובוטית:

• ראייה תלת-ממדית ומוגדלת: מספקת למנתח/ת תמונה חדה וברורה של שדה הניתוח.

• דיוק ויציבות: זרועות הרובוט מבטלות רעד טבעי של היד ומאפשרות תנועה עדינה ומדויקת יותר מזו של היד האנושית.

• שימור עצבים: הדיוק הרב מסייע בזיהוי ושימור של רשת העצבים העדינה באגן, האחראית על תפקוד שלפוחית השתן והתפקוד המיני.

• התאוששות מהירה יותר: הניתוח מבוצע דרך חתכים זעירים, מה שמוביל להפחתה בכאב, צלקות קטנות יותר, וקיצור משך האשפוז וההתאוששות.

טיפול משלים

לאחר הניתוח וההתאוששות, הרקמה שנכרתה נשלחת לבדיקה פתולוגית מפורטת. בהתאם לממצאים (כמו מידת חדירת הגידול ומעורבות בלוטות לימפה), ייתכן ויומלץ על טיפול כימותרפי משלים. מטרת טיפול זה היא להשמיד תאי סרטן מיקרוסקופיים שאולי נותרו בגוף, ובכך להפחית את הסיכון לחזרת המחלה בעתיד.

טיפולים למחלה מתקדמת או גרורתית

כאשר סרטן הרקטום מתגלה בשלב מתקדם (שלב IV), עם גרורות באיברים מרוחקים, או כאשר המחלה חוזרת, הטיפול מתמקד בכימותרפיה בשילוב טיפולים מתקדמים.

• טיפול ביולוגי: אלו תרופות "חכמות" הפוגעות במנגנונים ספציפיים החיוניים להתפתחות הגידול, כמו יצירת כלי דם חדשים או מסלולי העברת אותות בתא הסרטני. התאמת הטיפול דורשת בדיקות גנטיות של הגידול.
• אימונותרפיה: גישה טיפולית חדשנית ש"מורידה את הבלמים" ממערכת החיסון ומאפשרת לה לזהות ולתקוף את תאי הסרטן. טיפול זה יעיל מאוד, אך רק עבור קבוצה מסוימת של חולים שהגידול שלהם נושא סמנים גנטיים ייחודיים (MSI-High).

החיים לאחר הטיפול: התאוששות, מעקב ואיכות חיים

סיום הטיפולים הוא נקודת ציון מרגשת ומלאת תקווה, אך המסע לא תמיד מסתיים כאן. תקופת ההתאוששות והחזרה לשגרה מציבה אתגרים חדשים, פיזיים ונפשיים. פרק זה נועד לתת מידע וכלים להתמודדות עם השינויים, ולסייע לכם לבנות "נורמלי חדש" ואיכות חיים טובה.

התמודדות עם סטומה (פיום מעי)

ניתוחים ברקטום דורשים לעיתים יצירת סטומה (פיום מעי) – פתח בדופן הבטן שאליו מחובר המעי, דרכו מתנקזת הצואה לשקית חיצונית. חשוב להבין את ההבדל בין סטומה זמנית לקבועה.

• סטומה זמנית: ברוב הניתוחים שבהם מחברים מחדש את המעי (LAR), הכירורג/ית יצור/תיצור סטומה זמנית (לרוב מסוג אילאוסטומיה). מטרתה היא להגן על אזור החיבור העדין באגן ולאפשר לו להחלים באופן מלא, מבלי שמגע עם צואה יפריע או יגרום לזיהום. סטומה זו נסגרת בניתוח נוסף, קטן יותר, מספר חודשים לאחר ההתאוששות מהניתוח העיקרי.
• סטומה קבועה: סטומה קבועה (קולוסטומיה) נדרשת בניתוחי APR, כאשר הגידול נמוך מאוד וחייבים לכרות את שרירי הסוגרים ופי הטבעת. למרות החשש הראשוני, חשוב לדעת שחיים עם סטומה קבועה יכולים להיות מלאים ופעילים. ציוד הסטומה המודרני הוא דיסקרטי, נוח ואינו מפיץ ריח, ומאפשר חזרה מלאה כמעט לכל הפעילויות, כולל עבודה, ספורט, טיולים ואף אינטימיות.

ליווי ותמיכה: לפני ואחרי הניתוח, אחות סטומה מומחית תלווה אתכם, תדריך אתכם כיצד לטפל בסטומה ותעניק תמיכה וכלים שיאפשרו לכם לחזור לעצמאות מלאה.

מעקב רפואי

לאחר סיום הטיפול, תתחילו תוכנית מעקב מסודרת. מטרת המעקב היא כפולה: לזהות חזרה אפשרית של המחלה בשלב מוקדם ככל האפשר, ולטפל בתופעות לוואי ארוכות טווח של הטיפולים.

תוכנית המעקב מותאמת אישית, אך בדרך כלל כוללת:

• ביקורים אצל האונקולוג/ית והכירורג/ית: כל 3-6 חודשים בשנים הראשונות, ובתדירות נמוכה יותר לאחר מכן.
• בדיקות דם: כולל מעקב אחר רמת סמן הסרטן CEA.
• בדיקות הדמיה: סריקות CT של החזה, הבטן והאגן, בדרך כלל פעם בשנה למשך מספר שנים.
• קולונוסקופיה: מבוצעת כשנה לאחר הניתוח, ובהמשך במרווחי זמן שייקבעו על ידי הרופא/ה.

חשוב להגיע לכל הבדיקות, לדווח על כל תסמין חדש או מטריד, ולהיות שותפים פעילים בניהול הבריאות שלכם.

חזרה לשגרה ואיכות חיים

החזרה לשגרה היא תהליך הדרגתי. הגוף והנפש צריכים זמן להחלים ולהסתגל.

• תפקוד המעיים (תסמונת LAR): לאחר ניתוח כריתה קדמית נמוכה (LAR), מטופלים רבים חווים שינויים בתפקוד המעיים, תופעה הנקראת "תסמונת כריתת רקטום נמוכה" (LARS). התסמינים יכולים לכלול יציאות תכופות, דחיפות, וקושי בהתרוקנות מלאה או בשליטה. חשוב לדעת שמצב זה לרוב משתפר עם הזמן וניתן לנהל אותו באמצעות תזונה מותאמת, תרופות ופיזיותרפיה של רצפת האגן.
• תפקוד מיני ותפקוד שלפוחית השתן: הניתוח והקרינה באגן עלולים לפגוע בעצבים האחראים על התפקוד המיני והשתן. אל תהססו לדבר על כך בפתיחות עם הצוות הרפואי. קיימים פתרונות וטיפולים שיכולים לסייע.
• התמודדות רגשית: ההתמודדות עם סרטן היא מסע מטלטל. תחושות של חרדה, פחד מהישנות המחלה ושינויים בדימוי הגוף הן טבעיות. מומלץ להיעזר בתמיכה מקצועית של עובד/ת סוציאלי/ת, פסיכולוג/ית, ולהצטרף לקבוצות תמיכה, שם תוכלו לפגוש אנשים החווים מסע דומה.

ההסתגלות לחיים אחרי סרטן הרקטום דורשת סבלנות וחמלה עצמית. עם הזמן, בעזרת תמיכה נכונה ומעקב רפואי, ניתן לחזור לחיים מלאים, פעילים ומספקים.