ניתוח אנדומטריוזיס

מתי מחליטים על הניתוח?

בניגוד למצבים רפואיים אחרים שבהם המסלול הטיפולי אחיד וברור, באנדומטריוזיס ההחלטה על ניתוח היא לרוב מורכבת ואישית. הניתוח אינו תמיד "קו ההגנה הראשון", אך הוא נחשב לטיפול היעיל ביותר כאשר הטיפול התרופתי נכשל או כאשר קיימת סכנה לאיברים פנימיים.

מקובל לחלק את הסיבות לניתוח לשתי קטגוריות עיקריות:

מצבים המחייבים ניתוח

במקרים אלו, המחלה התקדמה לרמה המסכנת את תפקודם של איברים חיוניים באגן ובבטן. כאן, הניתוח נדרש לא רק לשיפור איכות החיים, אלא למניעת נזק בלתי הפיך:

• חסימה בדרכי השתן: כאשר נגעי אנדומטריוזיס לוחצים על השופכנים (הצינורות המוליכים שתן מהכליות לשלפוחית) או חוסמים אותם. מצב זה עלול להיות "שקט" (ללא כאב ספציפי) אך מסוכן מאוד לתפקוד הכליה, עד כדי אובדן כליה.
• חסימת מעיים: היצרויות קשות במעי כתוצאה ממוקדי מחלה עמוקים העלולים לגרום להפרעות קשות בעיכול ואף לחסימת מעיים מלאה.
• ציסטות שחלתיות גדולות (אנדומטריומות): ציסטות בקוטר גדול המעלות את הסיכון ל"תסביב שחלה" (Ovarian Torsion) – מצב חירום רפואי שבו אספקת הדם לשחלה נחסמת.
• חשד לממאירות: במקרים נדירים, כאשר קיים ממצא שחלתי שלא ניתן לשלול לגביו תהליך סרטני, תבוצע כריתה לצורך אבחנה וטיפול.

מצבים תלויי איכות חיים

זוהי הקבוצה הגדולה ביותר של המטופלות. במקרים אלו, הניתוח אינו מבוצע להצלת חיים, אלא "להצלת איכות החיים". ההחלטה מתקבלת בדיאלוג משותף בין המטופלת לרופא, כאשר הסיבות העיקריות הן:

• כאב עמיד לטיפול תרופתי: כאשר גלולות למניעת הריון, פרוגסטרון או משככי כאבים אינם מצליחים להפחית את הכאב לרמה נסבלת.
• פגיעה בתפקוד היומיומי: כאשר הכאבים (בזמן וסת, ביוץ, או כאב אגני כרוני) גורמים להחסרה ימי עבודה, הימנעות מפעילות חברתית או ספורטיבית.
• כאבים בעת קיום יחסי מין (Dyspareunia): כאב עמוק המונע קיום יחסים תקינים ופוגע במערכת הזוגית.

שיקולי פוריות

הקשר בין אנדומטריוזיס לפוריות הוא הדוק, וההחלטה לנתח בהקשר זה דורשת שיקול דעת מעמיק:

• הניתוח עשוי לשפר את הסיכוי להריון ספונטני על ידי שחזור האנטומיה של האגן והסרת מוקדי דלקת.
• במקרים מסוימים, הניתוח נדרש כהכנה לטיפולי פוריות (IVF) כדי לשפר את סיכויי ההצלחה של הטיפול.

כריתה או צריבה?

אחת השאלות החשובות ביותר שכל מטופלת צריכה לשאול את המנתח שלה היא: "כיצד אתה מטפל בנגעים – האם אתה כורת אותם או צורב אותם?" למרות ששתי הפעולות מבוצעות במסגרת ניתוח לפרוסקופי (זעיר-פולשני), ההבדל ביניהן הוא תהומי ומשפיע ישירות על תוצאות הניתוח, על החלמתך ועל הסיכוי שהכאב יחזור בעתיד.

קהילת המומחים הבינלאומית לאנדומטריוזיס מגדירה כיום את הכריתה (Excision) כ"סטנדרט הזהב" לטיפול במחלה. הנה ההסבר מדוע:

אנדומטריוזיס מאופיינת לעיתים קרובות במה שמכונה "תופעת קצה הקרחון": מה שאנחנו רואים על פני השטח של הרקמה (החלק הגלוי) הוא לעיתים רק חלק קטן מהמחלה, בעוד שעיקר הנגע הדלקתי חודר עמוק מתחת לפני השטח.

ההבדל בין הגישות:

• צריבה: שיטה זו, המנתח משתמש באנרגיית חום או לייזר כדי לשרוף את פני השטח של הנגע. זהו הליך מהיר יותר, אך הוא מטפל רק ב"קצה הקרחון". במקרים רבים, רקמה חולה נשארת פעילה מתחת לצלקת הצריבה וממשיכה לייצר דלקת וכאב.
• כריתה: בשיטה זו, המנתח גוזר ומסיר את הנגע בשלמותו, כולל השוליים הבריאים סביבו וכולל העומק שלו. זהו הליך מורכב יותר, אך הוא מבטיח שכל הרקמה החולה הוצאה מהגוף – בדיוק כמו שעוקרים עשב שוטה מהשורש ולא רק גוזמים את העלים שלו.

מדוע כריתה (Excision) נחשבת ל"סטנדרט הזהב"?

• שיעורי חזרה נמוכים יותר: המחקרים מראים כי נשים שעברו כריתה מלאה של הנגעים נהנות מהקלה משמעותית יותר בכאבים לאורך זמן ושיעור נמוך יותר של ניתוחים חוזרים, בהשוואה לנשים שעברו צריבה.
• אבחנה וודאית (ביופסיה): כאשר צורבים רקמה, היא נהרסת ולא ניתן לשלוח אותה לבדיקה. בכריתה, הרקמה נשלחת למעבדה פתולוגית. זה קריטי כדי לאשר ב-100% שמדובר באנדומטריוזיס.
• טיפול באנדומטריוזיס עמוק: צריבה אינה יעילה כאשר המחלה חדרה לאיברים כמו המעיים או השופכנים. במצבים אלו, כריתה היא הדרך היחידה לשחרר את האיברים ולהחזירם לתפקוד תקין.

לסיכום: המטרה הניתוחית שלנו היא הסרה מלאה ומדויקת של כל מוקדי המחלה הנראים לעין, כדי להעניק לך את הסיכוי הטוב ביותר לאיכות חיים ללא כאב.

סוגי הניתוחים והיתרון הרובוטי

אנדומטריוזיס היא מחלה מגוונת היכולה להופיע במקומות שונים באגן ובבטן. לכן, אין "ניתוח אחד שמתאים לכולן", אלא גישה כירורגית המותאמת אישית למיקום הנגעים ולחומרתם.

הניתוחים מבוצעים כיום בגישה זעיר-פולשנית (לפרוסקופיה), דרך מספר חתכים זעירים בבטן וללא פתיחת בטן גדולה. עם זאת, בניתוחי אנדומטריוזיס – ובמיוחד במקרים המורכבים – לניתוח הרובוטי באמצעות מערכת da Vinci ישנם יתרונות טכנולוגיים המהווים שובר שוויון.

למה רובוט? היתרונות בניתוחי אגן מורכבים

• ראייה תלת-ממדית (3D) בהגדלה: המנתח רואה את חלל הבטן בתמונה תלת-ממדית חדה ומוגדלת (בניגוד לדו-ממד בלפרוסקופיה רגילה). זהו יתרון קריטי המאפשר לזהות נגעים זעירים או "שקופים" שקשה להבחין בהם בראייה רגילה, ולהבטיח ניקוי יסודי של האגן.
• עבודה באגן העמוק (Deep Pelvis): אנדומטריוזיס נוטה להתמקם בחללים צפופים ועמוקים באגן, סמוך לעצבים ולכלי דם. הזרועות הרובוטיות, המצוידות במפרק כף יד (EndoWrist) המסתובב ב-360 מעלות, מאפשרות למנתח להגיע לזוויות שאינן אפשריות ליד אנושית, ולבצע פעולות עדינות בדיוק מילימטרי.
• שימור עצבים: אחד האתגרים הגדולים בניתוח הוא השמירה על העצבים האחראים לתפקוד שלפוחית השתן והתפקוד המיני. היציבות והדיוק של הרובוט מסייעים למנתח להפריד את המחלה מהעצבים הללו מבלי לפגוע בהם.

סוגי הפרוצדורות הנפוצות

• טיפול בציסטות שחלתיות (אנדומטריומה): ציסטות "שוקולד" בשחלה דורשות טיפול זהיר במיוחד. המטרה היא לקלף את דופן הציסטה (Capsule) בשלמותה כדי למנוע חזרה, אך לעשות זאת בזהירות מרבית כדי לא לפגוע ברקמת השחלה הבריאה וברזרבה השחלתית (הפוריות). הדיוק הרובוטי מקנה יתרון משמעותי בפעולה עדינה זו של הפרדה בין החולה לבריא.
• הפרדת הידבקויות וניתוחי מעיים: במצבים של "אגן קפוא" (Frozen Pelvis) או מעורבות מעיים, האנטומיה באגן מעוותת ואיברים נדבקים זה לזה. הרובוט מאפשר הפרדה בטוחה של ההידבקויות. במקרים של חדירה למעי, ניתן לבצע "גילוח" (Shaving) של הנגע או כריתה של מקטע המעי (Resection) בדיוק רב, תוך מיזעור הפגיעה ברקמה הבריאה.
• כריתת רחם (Hysterectomy): ניתוח זה נחשב לפתרון דפיניטיבי במקרים של מחלה קשה וכרונית, כאשר האישה סיימה את תכנון המשפחה ואינה מעוניינת לשמר את הרחם. כריתת הרחם יעילה במיוחד כאשר המטופלת סובלת גם מאדנומיוזיס (אנדומטריוזיס בתוך שריר הרחם) הגורמת לכאבים ודימומים קשים. חשוב להדגיש: במקרה של אנדומטריוזיס, כריתת הרחם כשלעצמה אינה מספיקה, ויש לשלב אותה עם כריתה מלאה (Excision) של כל הנגעים מחוץ לרחם. (להרחבה על התהליך וההחלמה, ניתן לקרוא בדף המידע על ניתוח כריתת רחם).

פוריות והריון אחרי הניתוח?

עבור נשים רבות המתמודדות עם אנדומטריוזיס, השאלה "האם אוכל להרות?" היא המדאיגה ביותר. הקשר בין המחלה לבין קשיי פריון הוא הדוק, וההחלטה על ניתוח בהקשר זה מלווה בחששות טבעיים.

מטרת הניתוח בהקשר של פוריות היא כפולה: להסיר את הגורמים המכניים והדלקתיים המפריעים לכניסה להריון, ולשמר ככל הניתן את רקמת השחלה הבריאה.

ניפוץ מיתוסים: האם הניתוח פוגע או עוזר לפוריות?

קיים חשש נפוץ בקרב מטופלות שניתוח באגן "יפגע" בסיכוי להרות. כדי להבין את המציאות הרפואית, חשוב להפריד בין עובדות למיתוסים:

• המחלה היא זו שפוגעת בפוריות: אנדומטריוזיס יוצרת סביבה "רעילה" ודלקתית באגן הפוגעת באיכות הביציות וביכולת ההשתרשות של העובר. בנוסף, הידבקויות עלולות לחסום את המעבר המכני של הביצית בחצוצרות. הניתוח נועד לתקן נזקים אלו.
• הסרת ציסטות (אנדומטריומות): זהו התחום הרגיש ביותר. כריתה לא זהירה של ציסטה שחלתית עלולה אכן לפגוע ברזרבה השחלתית (מאגר הביציות). לכן, הניתוח חייב להתבצע על ידי כירורג מיומן, המשתמש בטכניקה עדינה (כמו זו המתאפשרת ברובוט דה-וינצ'י) כדי לקלף את הציסטה תוך פגיעה מינימלית ברקמה הבריאה סביבה.
• הגדלת הסיכוי להריון: בניגוד לחששות, המחקרים מראים שכאשר הניתוח מבוצע נכון (כריתה מדויקת ושימור איברים), הוא לרוב משפר את הסיכוי להריון ספונטני או את אחוזי ההצלחה של טיפולי פוריות (IVF).

התזמון המומלץ: מתי כדאי לנסות להרות?

אחת השאלות הנפוצות היא כמה זמן להמתין לאחר הניתוח. התשובה מתבססת על ההבנה שיש לנו חלון זמנים אופטימלי:

• מיד לאחר ההחלמה: התקופה של 6-12 החודשים הראשונים לאחר הניתוח נחשבת לתקופה הפורייה ביותר. הסיבה לכך היא שהאגן נקי מנגעים, הדלקת ירדה, והאנטומיה שוחזרה.
• לא לחכות: אנו ממליצים למטופלות המעוניינות בהריון לא לדחות את הנסיונות. אם לא הושג הריון ספונטני תוך 6 חודשים מהניתוח (או פחות, תלוי בגיל האישה), מומלץ לפנות לייעוץ פוריות ולשקול מעבר לטיפולי IVF כדי לנצל את האגן ה"נקי".
• שילוב עם טיפולי פוריות: במקרים מסוימים, הניתוח הוא שלב מכין מתוכנן לפני החזרת עוברים ב-IVF, כדי להבטיח שהרחם נמצא בסביבה מיטבית לקליטת ההריון.

מהלך הניתוח וההחלמה

למרות שכל הניתוחים מבוצעים באותה טכנולוגיה מתקדמת (הרובוט) ובאותה גישה זעיר-פולשנית, קצב ההחלמה משתנה מאוד בהתאם להיקף הניתוח שבוצע בתוך הבטן.

משך האשפוז

• בניתוחים לטיפול בציסטות או הסרת נגעים שטחיים: בדרך כלל מדובר באשפוז קצר של יממה אחת (לילה אחד), ולעיתים אף שחרור ביום הניתוח.
• בניתוחים מורכבים (מעורבות מעיים עמוקה או כריתת רחם): מאחר ומדובר בהתערבות נרחבת יותר, האשפוז נמשך לרוב כ-2 עד 3 ימים לצורך השגחה.

ההחלמה בבית: למה לצפות?

• כאבים: בימים הראשונים צפויים כאבים המגיבים היטב למשככי כאבים. תופעה נפוצה בניתוחים אלו היא כאב מוקרן לכתפיים (כתוצאה מהגז שהוחדר לבטן), אשר חולף מעצמו תוך 24-48 שעות. הליכה מרובה בבית עוזרת לשחרור הגז ולהקלה מהירה.
• "בטן אנדו" (Endo Belly) ונפיחות: נשים רבות חוות נפיחות בטנית לאחר הניתוח. זוהי תגובה טבעית של הרקמות להליך הכירורגי, והיא יורדת בהדרגה במשך מספר שבועות.

חזרה לשגרה הקצב אישי ותלוי במורכבות הניתוח:

• חזרה לעבודה: בניתוחים סטנדרטיים ניתן לחזור לפעילות משרדית לאחר כ-10 ימים עד שבועיים. בניתוחים מורכבים, מומלץ להיערך לחופשת מחלה של כ-3 עד 4 שבועות.
• פעילות גופנית: הליכה מתונה מומלצת כבר מהיום הראשון. חזרה לפעילות מאומצת (חדר כושר, ריצה) מתאפשרת לרוב לאחר כחודש, בכפוף לביקורת הרופא.

הערה: במידה והניתוח כולל כריתת רחם, מומלץ לקרוא את המידע המורחב על ההחלמה בדף כריתת רחם.

סיכונים וסיבוכים אפשריים

כמו בכל הליך כירורגי, גם בניתוח אנדומטריוזיס קיימים סיכונים, למרות שהם נחשבים נדירים יחסית כשהניתוח מבוצע על ידי צוות מיומן ובגישה רובוטית.

חשוב להכיר את הסיכונים הספציפיים הנובעים מאופי המחלה (הידבקויות וקרבה לאיברים אחרים):

משך האשפוז

• פגיעה באיברים סמוכים: מאחר ומוקדי האנדומטריוזיס נוטים להידבק לאיברים שכנים, קיים סיכון לפגיעה בשלפוחית השתן, בשופכנים (הצינורות המוליכים שתן מהכליות) או במעיים במהלך ההפרדה. השימוש ברובוט דה-וינצ'י, המעניק ראייה תלת-ממדית ויציבות, מסייע למנתח לזהות את הגבולות המדויקים ולהפחית משמעותית סיכון זה.
• ירידה ברזרבה השחלתית: כפי שצוין בפרק הפוריות, בהסרת ציסטות שחלתיות (אנדומטריומות) קיים סיכון לפגיעה ברקמת שחלה בריאה. אנו נוקטים בטכניקות עדינות במיוחד (קילוף זהיר ללא שימוש מופרז באנרגית חום) כדי למזער פגיעה זו.
• הפרעות במתן שתן: בניתוחים נרחבים באגן העמוק (ניקוי סביב הרחם והנרתיק), תיתכן לעיתים השפעה זמנית על העצבים המעצבבים את השלפוחית, מה שיגרום לקושי בריקון השלפוחית בימים הראשונים לאחר הניתוח. מצב זה הוא לרוב זמני וחולף מעצמו.
• סיכונים כלליים: דימום, זיהום או סיבוכי הרדמה (כמו בכל ניתוח).