דיברטיקוליטיס

מהי דיברטיקוליטיס (דלקת הסעיפים)?

דיברטיקוליטיס היא מחלה דלקתית המתפתחת במעי הגס. היא מתרחשת כאשר "כיסים" קטנים (הנקראים סעיפים או 'דיברטיקולה') שנוצרו בדופן המעי, נחסמים, מזדהמים ומתפתחת בהם דלקת.

במצב התקין, דופן המעי חלקה. אולם, מסיבות שונות (שנרחיב עליהן בהמשך, וקשורות לרוב ללחץ מוגבר במעי), עלולות להיווצר בדופן נקודות תורפה שדרכן בולטת שכבת המעי הפנימית החוצה, ויוצרת את אותם כיסים.

כאשר חתיכה קטנה של צואה או פסולת אחרת נכלאת באחד הכיסים הללו, היא חוסמת את הניקוז הטבעי שלו. חסימה זו מאפשרת לחיידקים להתרבות, מה שמוביל לזיהום, נפיחות ודלקת מקומית – וזוהי הדיברטיקוליטיס. הדלקת היא זו שגורמת לתסמינים המוכרים של המחלה, כמו כאבי בטן חזקים (לרוב בצד שמאל למטה), חום ושינויים ביציאות.

הקשר בין דיברטיקולוזיס לדיברטיקוליטיס

כדי להבין את המחלה לעומק, חיוני להבדיל בין שני מונחי יסוד:

• דיברטיקולוזיס (Diverticulosis – סַעֶפֶת):

• • זהו מצב אנטומי, לא מחלה.
  • הגדרה: עצם הימצאותם של סעיפים (כיסים) בדופן המעי הגס.
  • שכיחות: נפוץ מאוד, במיוחד באוכלוסייה מבוגרת.
  • תסמינים: לרוב (כ-80%-95% מהמקרים) אין תסמינים כלל, והאדם אינו מודע לקיומם.

• דיברטיקוליטיס (Diverticulitis – דלקת הסעיפים):

• • זוהי המחלה הפעילה.
  • הגדרה: המצב שבו אחד או יותר מאותם סעיפים מזדהם ומתפתח בו דלקת.
  • שכיחות: נדירה יחסית. מחקרים עדכניים מראים שרק כ-1% עד 5% מהאנשים עם דיברטיקולוזיס יפתחו דיברטיקוליטיס במהלך חייהם.

שכיחות ונתונים דמוגרפיים

הנתונים הבאים מתייחסים בעיקר לדיברטיקולוזיס (הימצאות הסעיפים), שכן היא תנאי מוקדם להתפתחות הדלקת.

• גיל (הגורם המשמעותי ביותר):

• • השכיחות עולה בחדות עם הגיל. המצב נדיר מאוד לפני גיל 40.
  • במדינות מערביות, מעריכים שכ-50%-70% מהאוכלוסייה מעל גיל 60 סובלים מדיברטיקולוזיס, והשיעור מגיע לכ-80% מעל גיל 80.

• אזור:

• • עולם: המחלה נפוצה מאוד ב"עולם המערבי" (צפון אמריקה, אירופה, אוסטרליה) ונדירה יחסית באסיה ובאפריקה. פער זה מיוחס בעיקר להבדלים תזונתיים (תזונה מערבית דלה בסיבים). המגמות בישראל דומות מאוד למגמות בעולם המערבי.

• מין:

• • השכיחות של דיברטיקולוזיס (הסעיפים עצמם) די דומה בין גברים לנשים.
  • בנוגע לדיברטיקוליטיס (הדלקת): בגילאים צעירים (מתחת ל-50), נראה שיש שכיחות מעט גבוהה יותר בקרב גברים. בגילאים מבוגרים יותר (מעל 60), המגמה מתהפכת והשכיחות מעט גבוהה יותר בקרב נשים.

סיווג המחלה

החלוקה המקובלת והחשובה ביותר של דיברטיקוליטיס (הדלקת) היא:

• דיברטיקוליטיס לא מסובכת

       זוהי הצורה הנפוצה ביותר (כ-75%-80% מהמקרים). הדלקת מוגבלת לדופן המעי  

       בלבד, ללא סיבוכים נלווים. הטיפול לרוב שמרני (מנוחה, כלכלה, לעיתים אנטיביוטיקה).

• דיברטיקוליטיס מסובכת

זהו מצב חמור יותר (כ-20%-25% מהמקרים) הכולל אחד או יותר מהסיבוכים הבאים, הנגרמים כתוצאה מהתפשטותהזיהום והדלקת:           

• • אבצס (Abscess): הצטברות מוגלה סביב הסעיף המודלק.
  • פרפורציה (Perforation) / נקב: היווצרות חור בדופן המעי, שעלול להוביל לדליפת תוכן צואתי לחלל הבטן (מצב מסכן חיים).
  • פיסטולה (Fistula): יצירת חיבור לא תקין בין המעי לאיבר אחר (כמו שלפוחית השתן או הנרתיק).
  • חסימת מעי (Obstruction): היצרות של חלל המעי כתוצאה מהדלקת וההצטלקות.

ניתן גם להתייחס לחלוקה משנית של דיברטיקוליטיס חריפה (אירוע בודד) מול דיברטיקוליטיס כרונית/חוזרת (אירועים חוזרים ונשנים).

גורמי סיכון להתפתחות דיברטיקוליטיס

גורמי הסיכון הבאים קשורים קודם כל ליצירת הדיברטיקולוזיס (הסעיפים). ככל שהסיכון לפתח סעיפים עולה, כך עולה (באופן יחסי) גם הסיכון לפתח דיברטיקוליטיס (הדלקת).:

• תזונה דלה בסיבים: זהו גורם הסיכון המשמעותי ביותר בעולם המערבי. תזונה דלה בסיבים (הנמצאים בפירות, ירקות ודגנים מלאים) גורמת לצואה קשה ויבשה. הדבר מאלץ את המעי הגס להתאמץ יותר ולהפעיל לחץ גבוה יותר כדי להניע את הצואה, מה שגורם לדופן המעי להיחלש וליצור סעיפים.
• גיל: כפי שצוין, השכיחות עולה דרמטית עם הגיל, ככל הנראה עקב היחלשות טבעית של רקמות החיבור בדופן המעי.
• השמנת יתר: עודף משקל, במיוחד השמנה בטנית, נמצא קשור באופן מובהק לסיכון מוגבר לפתח דיברטיקוליטיס, ובמיוחד דיברטיקוליטיס מסובכת.
• עישון: מעשנים נמצאים בסיכון גבוה יותר לפתח דיברטיקוליטיס בהשוואה ללא-מעשנים.
• אורח חיים יושבני: היעדר פעילות גופנית סדירה מהווה גורם סיכון מוכר. מחקרים מראים כי פעילות גופנית, במיוחד פעילות אירובית, מסייעת בתנועתיות תקינה של המעי ומפחיתה את הסיכון לדלקת.
• תרופות מסוימות: שימוש קבוע בתרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות (NSAIDs), כמו איבופרופן (אדוויל, נורופן) או אספירין, וכן סטרואידים ואופיאטים, נקשר לסיכון מוגבר להתפתחות המחלה וסיבוכיה (במיוחד פרפורציה).
• גנטיקה: קיים מרכיב גנטי מסוים, ואנשים עם היסטוריה משפחתית של דיברטיקוליטיס נמצאים בסיכון מעט גבוה יותר.

תסמינים של דיברטיקוליטיס

התסמינים של דיברטיקולוזיס (הימצאות הסעיפים) כמעט ולא קיימים. רוב האנשים כלל לא יודעים שיש להם סעיפים.

התסמינים מופיעים כאשר מתפתחת דיברטיקוליטיס (הדלקת), והם יכולים להופיע בפתאומיות או להתפתח בהדרגה תוך מספר ימים:

• כאב בטן: זהו התסמין העיקרי והבולט ביותר.

• • מיקום: באופן קלאסי, הכאב ממוקם בבטן השמאלית התחתונה. זהו האזור שבו נמצא לרוב המעי הסיגמואידי (החלק הסופי של המעי הגס), שם הסעיפים נוצרים בשכיחות הגבוהה ביותר.
  • במיקומים אחרים: אצל אנשים ממוצא אסיאתי, הדלקת שכיחה יותר בצד ימין, ולכן הכאב עשוי להופיע בבטן הימנית התחתונה (ולבלבל עם דלקת התוספתן).
  • אופי: הכאב הוא לרוב קבוע ומתמשך, ועוצמתו יכולה לנוע מקלה עד חמורה מאוד.

• חום וצמרמורות: סימן מובהק לתהליך זיהומי-דלקתי בגוף.
• שינויים ביציאות: עצירות או (פחות נפוץ) שלשול.
• תסמינים נלווים:

• • בחילות ו/או הקאות (לרוב כתוצאה מהכאב העז או מהזיהום).
  • רגישות קשה למגע בבטן השמאלית התחתונה.
  • תחושת נפיחות וגזים.
  • חוסר תיאבון.

• תסמינים של סיבוכים:

• • כאב עז ופתאומי שמתפשט לכל הבטן (עלול להעיד על פרפורציה / נקב).
  • הופעת אוויר או צואה בשתן (עלול להעיד על פיסטולה לשלפוחית השתן).

אבחון דיברטיקוליטיס

אבחון של דיברטיקוליטיס, במיוחד בזמן התקף חריף, מתבסס על שילוב של תלונות המטופל, בדיקה גופנית ובדיקות מעבדה והדמיה.

• תשאול רפואי ובדיקה גופנית: השלב הראשון הוא שיחה עם הרופא. המטופל יתאר את התסמינים (כמו כאב בבטן שמאלית תחתונה, חום ושינויים ביציאות).

בבדיקה הגופנית, הרופא יבצע מישוש לבטן ויאתר רגישות ניכרת, לרוב בצד שמאל למטה. קיום של "בטן קשה" (נוקשות שרירים) עלול להחשיד לסיבוך כמו דלקת בצפק (פריטוניטיס) כתוצאה מנקב.

• בדיקות מעבדה: בדיקות דם אינן מאבחנות דיברטיקוליטיס בעצמן, אך הן חיוניות כדי לאשש את קיום התהליך הדלקתי והזיהומי. הרופא יחפש:

• • ספירת כדוריות דם לבנות (WBC) גבוהה: מעידה על תגובה זיהומית של הגוף.
  • עלייה במדדי דלקת: כמו חלבון מגיב C (CRP), המצביע על דלקת פעילה.

• בדיקות הדמיה: זהו השלב הקריטי לאישור האבחנה ולשלילת מצבים אחרים (כמו דלקת בתוספתן, בעיות גניקולוגיות או אבנים בכליות).

• • סיטי (CT) של הבטן והאגן: זוהי בדיקת הבחירה לאבחון דיברטיקוליטיס חריפה.

מה רואים בסיטי? ההדמיה מדגימה בבירור את דופן המעי המעובה והמודלקת, את הסעיפים עצמם, וחשוב מכל – היא מזהה סיבוכים כמו אבצס (כיס מוגלה) או פרפורציה (נקב ודליפה של אוויר או נוזל לחלל הבטן).

הסיטי חיוני גם כדי לקבוע את חומרת המחלה (מסובכת או לא מסובכת) ולהחליט על הטיפול

• • אולטרסאונד בטן: יכול לשמש במקרים קלים יותר או כאשר רוצים להימנע מקרינה (למשל בנשים הרות). הוא יכול להדגים את הדופן המעובה ומצבורי נוזל, אך הוא פחות מדויק מ-CT בזיהוי סיבוכים קטנים.

חשוב לציין כי אין לבצע קולונוסקופיה בזמן התקף חריף של דיברטיקוליטיס!

מתי כן מבצעים קולונוסקופיה? מומלץ לבצע קולונוסקופיה כ-6 עד 8 שבועות לאחר שההתקף החריף חלף והדלקת נרגעה. המטרה היא כפולה:

• לאשר את האבחנה של דיברטיקולוזיס (לראות את הסעיפים).
• לשלול סיבות אחרות לתסמינים או להיצרות במעי, ובעיקר גידולים (סרטן המעי הגס).

טיפול בדיברטיקוליטיס

מטרת הטיפול משתנה בהתאם לחומרת המחלה. בזמן התקף חריף, המטרה היא לטפל בזיהום ולתת למעי לנוח. בטווח הארוך, המטרה היא למנוע התקפים חוזרים וסיבוכים.

טיפול בהתקף דיברטיקוליטיס חריף

הטיפול תלוי בסיווג המחלה שדנו בו קודם (לא מסובכת או מסובכת).

• טיפול בדיברטיקוליטיס לא מסובכת (הרוב המכריע של המקרים)

• טיפול ביתי (למקרים קלים):

• • מנוחה למעי: הטיפול החשוב ביותר. הרופא ימליץ על כלכלת נוזלים צלולים (מים, מרק צח, תה) למשך יום-יומיים, כדי לתת למעי "חופש" מהצורך לעכל מזון מוצק.
  • חזרה הדרגתית לכלכלה: לאחר שיפור בכאב, עוברים בהדרגה לתזונה דלת סיבים (כמו אורז לבן, פסטה, לחם לבן, עוף) למספר ימים, ורק אז חוזרים בהדרגה לתזונה עשירה בסיבים.
  • טיפול אנטיביוטי (לא תמיד): בעבר, טיפול אנטיביוטי פומי (בכדורים) היה סטנדרטי לכל התקף. כיום, במקרים קלים מאוד של דלקת לא מסובכת, ומטופלים ללא מחלות רקע משמעותיות, ישנה גישה הולכת וגוברת להימנע מאנטיביוטיקה ולטפל במנוחה כלכלית בלבד, תוך מעקב צמוד. ההחלטה נתונה לשיקול דעתו של הרופא המטפל.

• טיפול באשפוז (למקרים בינוניים-קשים):

• • מטופלים עם כאב חזק, חום גבוה, חוסר יכולת לשתות, או מטופלים מבוגרים/מדוכאי חיסון יאושפזו.
  • צום או כלכלת נוזלים קפדנית.
  • מתן נוזלים ואנטיביוטיקה דרך הווריד כדי להשתלט על הזיהום במהירות.

• טיפול בדיברטיקוליטיס מסובכת (אבצס, נקב)

זהו מצב חירום רפואי הדורש לרוב התערבות פולשנית:

• אבצס:

• • אבצסים קטנים יטופלו לרוב באנטיביוטיקה תוך-ורידית בלבד.
  • אבצסים גדולים יותר דורשים ניקוז מלעורי (Pigtail): בהנחיית CT או אולטרסאונד, רדיולוג מחדיר צינורית (נקז) דרך העור ישירות אל חלל האבצס כדי לנקז את המוגלה החוצה.

• פרפורציה (נקב) ודלקת הצפק:

• • זהו מצב מסכן חיים הדורש ניתוח חירום.
  • מטרת הניתוח היא לכרות את מקטע המעי המזוהם והמנוקב, ולנקות את חלל הבטן מהזיהום (הצואה שדלפה).
  • בחלק מהמקרים, הניתוח יסתיים בסטומה (פיום מעי) זמנית או קבועה – "שקית" חיצונית לאיסוף הצואה, כדי לאפשר לאזור המנותח להחלים.

טיפול ומניעה בטווח הארוך (לאחר התקף)

לאחר שההתקף החריף חולף, הפוקוס עובר למניעת ההתקף הבא:

• תזונה עשירה בסיבים (לאחר החלמה): זהו המרכיב החשוב ביותר. לאחר שהדלקת נרגעה לחלוטין, יש לחזור בהדרגה לתזונה עשירה בסיבים (25-35 גרם ביום) מפירות, ירקות, קטניות ודגנים מלאים. הסיבים מרככים את הצואה, מפחיתים את הלחץ בתוך המעי, ובכך מקטינים את הסיכוי לחסימת סעיפים.

מיתוס מול מציאות (אגוזים וגרעינים): בעבר נהגו להמליץ למטופלים להימנע מאכילת אגוזים, גרעינים, פופקורן ותירס, מחשש שחלקיקים קטנים ייתקעו בסעיפים ויגרמו לדלקת. כיום, מחקרים נרחבים הפריכו את התיאוריה הזו. אין שום הוכחה מדעית לכך, ורוב הרופאים אינם מגבילים עוד מאכלים אלו.

• שתייה מרובה: מסייעת לסיבים התזונתיים לעבוד ביעילות.
• פעילות גופנית: מסייעת לתנועתיות תקינה של המעי.
• הימנעות מ-NSAIDs: מומלץ להמעיט ככל הניתן בשימוש במשככי כאבים מסוג NSAIDs (כמו איבופרופן).
• ניתוח אלקטיבי (מתוכנן):

• במקרים של התקפים חוזרים ונשנים הפוגעים באיכות החיים, או לאחר התקף מסובך, תישקל האפשרות לניתוח אלקטיבי (מתוכנן מראש, לא בחירום).
• בניתוח זה (לרוב בשיטה לפרוסקופית), כורתים את מקטע המעי החולה (לרוב הסיגמואיד) ומשיקים את שני קצוות המעי הבריאים זה לזה.

ניתוח כטיפול מרפא לקוליטיס כיבית

כאשר הטיפול התרופתי אינו מצליח לשלוט במחלה, או כאשר מתפתחים סיבוכים, ניתוח הופך לאפשרות הטיפולית המומלצת.

נקודה ייחודית וחשובה בנוגע לקוליטיס כיבית היא שניתוח לכריתת המעי הגס והרקטום נחשב לטיפול מרפא. מכיוון שהמחלה מוגבלת לאיברים אלו בלבד, הסרתם המלאה מובילה לריפוי מוחלט מהמחלה ומהשלכותיה. עובדה זו מבדילה את הטיפול הכירורגי בקוליטיס כיבית מזה של מחלת קרוהן, ומעניקה למטופלים אופק ברור לסיום ההתמודדות עם המחלה הפעילה.

סוגי הניתוחים לקוליטיס כיבית

ההליך הכירורגי לטיפול בקוליטיס כיבית נקרא פרוקטוקולקטומיה – כריתה מלאה של המעי הגס והרקטום. לאחר הכריתה, יש צורך ליצור דרך חלופית לפינוי הפסולת מהגוף. קיימות שתי אפשרויות עיקריות:

• פרוקטוקולקטומיה עם פאוץ' אילאלי (IPAA / J-Pouch): זוהי פעולת הבחירה והסטנדרט הטיפולי המקובל כיום. בניתוח זה, המנתח משתמש בקצה המעי הדק כדי ליצור מאגר פנימי דמוי רקטום, המכונה "פאוץ' על שם J". הפאוץ' מחובר לפי הטבעת, ובכך מאפשר למטופל לשמור על תפקוד יציאות תקין דרך פי הטבעת, ללא צורך בשקית חיצונית (סטומה). ניתוח זה יכול להתבצע בשלב אחד, שניים או שלושה, בהתאם למצבו של המטופל.
• פרוקטוקולקטומיה עם אילאוסטומיה קבועה (Permanent Ileostomy): במקרים מסוימים (למשל, כאשר שרירי פי הטבעת חלשים או במצבים רפואיים אחרים), לא ניתן ליצור פאוץ'. במצב זה, לאחר כריתת המעי הגס והרקטום, קצה המעי הדק מחובר לפתח בדופן הבטן (סטומה), ואליו מוצמדת שקית חיצונית לאיסוף הצואה. פתרון זה יעיל ובטוח, אך כרוך בשינוי משמעותי יותר באורח החיים.

ההחלטה על סוג הניתוח מתקבלת בדיון משותף בין המנתח למטופל, בהתחשב במצב הרפואי ובשאיפה לשמר את איכות החיים הגבוהה ביותר. המטרה, ברוב המכריע של המקרים, היא לבצע את הניתוח ליצירת פאוץ' (J-Pouch).

ניתוח רובוטי לקוליטיס כיבית באמצעות מערכת דה וינצ'י

ניתוח המקובל לקוליטיס כיבית הוא פרוקטוקולקטומיה – כריתה מלאה של המעי הגס והחלחולת. מכיוון שמדובר בניתוח מרפא, המטרה היא לא רק להסיר את המחלה אלא גם לשמר איכות חיים מיטבית. לשם כך, המנתח מבצע שחזור אנטומי עדין ומורכב, ובמהלכו יוצר תחליף לרקטום מקצה המעי הדק, במבנה המכונה "פאוץ' אילאלי" (J-Pouch). הצלחת השחזור ותפקודו התקין של הפאוץ' בטווח הארוך תלויים בדיוק כירורגי מרבי. כאן נכנסים לתמונה היתרונות של מערכת הניתוח הרובוטית דה וינצ'י.

היתרונות המרכזיים של ניתוח רובוטי לקוליטיס כיבית הם:

• דיוק כירורגי חסר תקדים: המערכת מספקת תמונה תלת-ממדית (3D) מוגדלת של שדה הניתוח ומנטרלת רעידות בידי המנתח. יכולת זו חיונית במיוחד בעת ביצוע הפעולות העדינות באגן הצר, כמו יצירת הפאוץ' והשקתו לפי הטבעת.
• טראומה מופחתת לגוף: החתכים הקטנים גורמים לפחות נזק לרקמות, לשרירים ולעצבים בהשוואה לניתוח פתוח.
• התאוששות מהירה יותר: המטופלים חווים פחות כאב לאחר הניתוח, נזקקים לפחות משככי כאבים, ונהנים מאשפוז קצר יותר וחזרה מהירה יותר לשגרה ולפעילות יומיומית.
• תוצאות אסתטיות טובות יותר: הצלקות הניתוחיות קטנות ופחות בולטות.
• סיכון מופחת לסיבוכים: הדיוק הרב והטראומה המזערית מפחיתים את הסיכון לסיבוכים כמו זיהומים, דימומים ובקעים בצלקת הניתוחית.

השימוש ברובוט דה וינצ'י בניתוחי קוליטיס כיבית מהווה קפיצת מדרגה טכנולוגית, המאפשרת למנתחים להציע למטופלים פתרון כירורגי יעיל ובטוח, עם תוצאות תפקודיות מעולות והתאוששות מיטבית.