בקע טבורי

סוגי בקע טבורי

בקעים טבוריים מסווגים לפי מספר קריטריונים:

מולד/נרכש:

• בקע טבורי מולד מופיע אצל התינוק, בלידה או זמן קצר לאחר מכן, כתוצאה מסגירה לא מושלמת של דופן הבטן באזור הטבור במהלך ההתפתחות העוברית.
• בקע טבורי נרכש מתפתח במהלך החיים, לרוב כתוצאה מגורמים המעלים את הלחץ התוך-בטני.

לפי אפשרות החזרת התוכן (Reducibility):

• בקע טבורי הניתן להחזרה הוא בקע שניתן לדחוף את תוכנו (האיבר הבולט) בחזרה אל תוך חלל הבטן באופן ידני.
• בקע טבורי כלוא (Incarcerated Umbilical Hernia) הוא בקע שלא ניתן לדחוף את תוכנו בחזרה באופן ידני. מצב זה עלול להוביל לסיבוכים.
• בקע טבורי חנוק (Strangulated Umbilical Hernia) הוא מצב חירום רפואי שבו אספקת הדם לאיבר הבולט נחסמת. מצב זה דורש טיפול כירורגי מיידי למניעת נמק של הרקמה.

חלוקה לפי גודל:

אין סיווג רפואי פורמלי קבוע לפי גודל, אך באופן כללי נהוג להתייחס ל:

• בקע קטן: קוטר הפתח בדופן הבטן קטן מ-2 ס"מ.
• בקע בינוני: קוטר הפתח בין 2-4 ס"מ.
• בקע גדול: קוטר הפתח גדול מ-4 ס"מ.

חלוקה לפי תוכן הבקע:

• שומן: הסוג הנפוץ ביותר, בעיקר במבוגרים. לרוב מדובר ברקמת שומן בטנית (אומנטום) הבולטת דרך הפתח.
• מעי: חלק מהמעי הדק או הגס עלול לבלוט דרך הפתח.
• נוזל: במקרים מסוימים, שק הבקע עשוי להכיל נוזל, המופרש לרוב כתוצאה מגודש (congestion) של המעי או האומנטום הכלואים.
• רקמות אחרות: פחות נפוץ, שק הבקע עשוי להכיל רקמות בטן אחרות כמו המזנטריום (Mesentery) – קרום התומך באיברי הבטן. לעיתים נדירות מאוד, איברים נוספים כגון שלפוחית השתן (ציסטוצלה) עשויים להיות מעורבים.

שכיחות התופעה

 בקע טבורי הוא תופעה שכיחה יחסית:

• תינוקות
  בקע טבורי מולד מופיע בכ-10%-20% מהתינוקות, והוא נפוץ יותר בקרב פגים ותינוקות במשקל לידה נמוך. ברוב המקרים, בקע טבורי מולד אצל תינוקות נסגר באופן ספונטני עד גיל 5.

• מבוגרים
  בקע טבורי נרכש שכיח יותר אצל נשים, במיוחד לאחר הריונות מרובים. השכיחות עולה עם הגיל, והיא גבוהה יותר אצל אנשים הסובלים מהשמנת יתר.

גורמים לבקע טבורי

גורמי הסיכון לבקע טבורי מתחלקים לשתי קטגוריות עיקריות: חולשה מולדת או נרכשת של דופן הבטן ועלייה בלחץ התוך-בטני. להלן פירוט הגורמים:

חולשה מולדת של דופן הבטן:

• מומים מולדים: תינוקות שנולדים עם מומים מולדים מסוימים, כגון תסמונת דאון או תסמונת בקווית-וידמן, נמצאים בסיכון מוגבר לבקע טבורי עקב חולשה גנטית של רקמות החיבור.

• לידה מוקדמת (פגות): פגים, שנולדו לפני השבוע ה-37 להריון, נמצאים בסיכון גבוה יותר לבקע טבורי מכיוון ששרירי הבטן שלהם עשויים להיות פחות מפותחים.

• משקל לידה נמוך: תינוקות שנולדו במשקל נמוך (מתחת ל-2.5 ק"ג) נמצאים בסיכון מוגבר, ככל הנראה עקב התפתחות לא מלאה של דופן הבטן.

חולשה נרכשת של דופן הבטן:

• הריון: הריון, ובמיוחד הריונות מרובי עוברים, גורם למתיחה משמעותית של שרירי הבטן ועלייה בלחץ התוך-בטני. כתוצאה מכך, נשים בהריון נמצאות בסיכון גבוה יותר לפתח בקע טבורי.

• הריונות מרובים: נשים שחוו מספר הריונות נמצאות בסיכון גבוה יותר לפתח בקע טבורי עקב היחלשות הדרגתית של שרירי הבטן מהריון להריון.

• השמנת יתר: עודף משקל גורם לעלייה מתמדת בלחץ התוך-בטני ולהיחלשות שרירי הבטן, מה שמגביר את הסיכון לבקע.

• ניתוחי בטן קודמים: ניתוחים באזור הבטן, במיוחד אם נעשו דרך חתך באזור הטבור, עלולים להחליש את דופן הבטן ולהגביר את הסיכון לבקע טבורי באזור הצלקת הניתוחית.

• היחלשות טבעית של שריר הבטן: עם הגיל, שרירי הבטן נוטים להיחלש באופן טבעי, מה שמעלה את הסיכון להתפתחות בקע, במיוחד אצל קשישים.

עלייה בלחץ התוך-בטני:

• הרמת משאות כבדים: הרמה תכופה של משאות כבדים יוצרת לחץ מוגבר על דופן הבטן, מה שיכול להוביל לבקע.

• שיעול כרוני: מצבים רפואיים הגורמים לשיעול כרוני, כמו מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD) או עישון, מעלים את הלחץ התוך-בטני באופן מתמשך.

• עצירות כרונית: מאמץ בזמן יציאות קשות מעלה את הלחץ בבטן ויכול לתרום להתפתחות בקע.

• הקאות חוזרות: הקאות תכופות, כתוצאה ממחלה או בולימיה, יוצרות לחץ פתאומי וחזק על דופן הבטן.
• מיימת: הצטברות נוזלים בחלל הבטן, לרוב כתוצאה ממחלות כבד, גורמת לעלייה משמעותית בלחץ התוך-בטני.

תסמינים

בקע טבורי עשוי להיות א-סימפטומטי (ללא תסמינים כלל) או לגרום למגוון תסמינים, שתלויים בגודל הבקע, תוכנו והאם התרחשו סיבוכים. להלן פירוט התסמינים האפשריים:

• בליטה רכה באזור הטבור: זהו התסמין הנפוץ והבולט ביותר. הבליטה עשויה להיות קטנה וקשה להבחנה, או גדולה ובולטת. גודל הבליטה עשוי להשתנות – היא עשויה להופיע או להיות בולטת יותר בזמן מאמץ, שיעול, בכי (אצל תינוקות) או עמידה, ולהיעלם או להיות קטנה יותר בשכיבה. בבקע הניתן להחזרה, ניתן לעיתים לדחוף את הבליטה חזרה פנימה.
• כאב או אי נוחות באזור הטבור: תחושת כאב או לחץ באזור הטבור יכולה להופיע, במיוחד בזמן מאמץ, הרמת משאות, שיעול או התכופפות. הכאב יכול להיות קל או חמור, ועלול להקרין לאזורים אחרים בבטן.
• נפיחות באזור הטבור: מעבר לבליטה עצמה, ייתכן שתורגש נפיחות כללית באזור הטבור, הנובעת מהלחץ של הרקמות הבולטות.
• אדמומיות או רגישות באזור הבליטה: סימנים אלו מחשידים לסיבוך של הבקע, כגון כליאה או חנק. במקרה של הופעת אדמומיות, רגישות חזקה או כאב פתאומי וחריף, יש לפנות לעזרה רפואית מיידית.
• בחילות והקאות: תסמינים אלו יכולים להעיד על כליאה של הבקע, במיוחד אם מדובר בכליאה של לולאת מעי. כאשר המעי נכלא, עלולה להיווצר חסימה חלקית או מלאה של מעבר המזון, מה שמוביל לבחילות והקאות.
• עצירות: גם עצירות יכולה להופיע במקרים של כליאת מעי, כתוצאה מחסימה של מעבר הצואה.

הופעת סימנים המחשידים לסיבוכים, כמו אדמומיות, רגישות חזקה, כאב חריף, בחילות, הקאות או עצירות, דורשת פנייה מיידית לטיפול רפואי.

אבחון

בדיקה גופנית

זוהי השיטה העיקרית והראשונית לאבחון בקע טבורי. הרופא יתבונן באזור הטבור וימשש אותו בעדינות.

• הסתכלות: הרופא יבחן את אזור הטבור במנוחה ובזמן מאמץ (למשל, שיעול או הרמת הראש בשכיבה). בבדיקה זו ניתן להבחין בבליטה האופיינית לבקע.
• מישוש: הרופא ימשש בעדינות את אזור הטבור כדי להעריך את גודל הבליטה, גבולותיה, תוכנה (האם היא רכה או קשה) והאם ניתן להחזירה (Reducible). כמו כן, יבדוק האם הבליטה רגישה למגע.
• בדיקת מאמץ: הרופא עשוי לבקש מהמטופל להשתעל, להרים את הראש או לבצע פעולה אחרת המעלה את הלחץ התוך-בטני. פעולה זו תגרום לבקע לבלוט יותר ותאפשר אבחון מדויק יותר.

אולטרסאונד

• מתי משתמשים?: כאשר האבחנה בבדיקה הגופנית אינה חד משמעית, למשל בבקעים קטנים, אצל אנשים עם עודף משקל משמעותי, או כאשר יש חשד לסיבוכים.
• יתרונות: אולטרסאונד מאפשר להדגים את תוכן הבקע (שומן, מעי, נוזל), להעריך את גודלו בצורה מדויקת, ולזהות סיבוכים כמו כליאה.

CT

• מתי משתמשים?: בדיקת CT לרוב אינה נדרשת לאבחון בקע טבורי פשוט. היא עשויה להיות שימושית במקרים מורכבים, כאשר יש חשד לסיבוכים חמורים כמו חסימת מעיים, או כאשר האבחנה אינה ברורה לאחר בדיקה גופנית ואולטרסאונד.
• יתרונות: CT מספק תמונות מפורטות מאוד של איברי הבטן ויכול לסייע באבחון סיבוכים ובקביעת תוכנית הטיפול המתאימה.

ניתוח בקע טבורי

מתי הניתוח נדרש?

אצל ילדים, ברוב המקרים, בקע טבורי אצל תינוקות וילדים קטנים נסגר באופן ספונטני עד גיל 5.

ניתוח מומלץ בילדים אם:

• הבקע לא נסגר עד גיל 5.
• הבקע גדול מאוד.
• הבקע גורם לתסמינים משמעותיים (כאב, אי נוחות).
• הבקע כלוא או חנוק (מצב חירום רפואי).

אצל מבוגרים, בקע טבורי לרוב אינו נסגר מעצמו ודורש תיקון ניתוחי.

ניתוח מומלץ במבוגרים אם:

• הבקע גורם לתסמינים (כאב, אי נוחות, בעיות עיכול).
• כאשר הבקע גדל עם הזמן.
• כאשר קיים סיכון לכליאה או חנק.
• מסיבות אסתטיות (אם הבליטה מפריעה למטופל).

הגישות הניתוחיות

קיימות מספר גישות לניתוח בקע טבורי:

גישה פתוחה

• בגישה זו, המנתח מבצע חתך באזור הטבור, מחזיר את הרקמות הבולטות למקומן וסוגר את הפתח בדופן הבטן בעזרת תפרים.

• במקרים רבים, נעשה שימוש ברשת כירורגית לחיזוק דופן הבטן ומניעת חזרה של הבקע.

גישה לפרוסקופית

בגישה זו, המנתח מבצע מספר חתכים קטנים בבטן, דרכם מוחדרים מצלמה זעירה ומכשירים כירורגיים מיוחדים.

• הניתוח מבוצע תוך צפייה בתמונה המוגדלת על מסך.

• גם בגישה זו נעשה לרוב שימוש ברשת כירורגית.

גישה רובוטית (בסיוע רובוט דה וינצ'י)

זוהי הגישה המתקדמת ביותר לניתוח בקע טבורי.

• בדומה לגישה הלפרוסקופית, הניתוח הרובוטי מבוצע דרך מספר חתכים קטנים.

• המנתח שולט בזרועות הרובוטיות, המאפשרות דיוק רב, טווח תנועה רחב ויציבות, דרך קונסולה ייעודית.

• המערכת הרובוטית מספקת תמונה תלת-ממדית בהגדלה, המאפשרת למנתח לראות את אזור הניתוח בבהירות רבה.

• גם בגישה זו נעשה לרוב שימוש ברשת כירורגית.

יתרונות הגישה הרובוטית

• חתכים קטנים יותר, פחות כאבים לאחר הניתוח והחלמה מהירה יותר.

• דיוק רב יותר בניתוח, המאפשר תיקון יעיל של הבקע תוך שימוש ברשת.

• פחות סיבוכים, כגון זיהום או דימום.

• תוצאה אסתטית טובה יותר.

ההכנה לניתוח

• בדיקות דם שגרתיות

• בדיקות הדמיה (לרוב אולטרסאונד, לעיתים CT).

• הערכת מצב בריאותי כללי על ידי רופא מרדים.

• הפסקת עישון (לפחות מספר שבועות לפני הניתוח).

• התאמת תרופות (במיוחד תרופות מדללות דם).

• צום (לרוב 6-8 שעות לפני הניתוח).

שלבי הניתוח (בהתמקדות בגישה הרובוטית)

• הרדמה כללית.

• חיטוי אחרי הניתוח.

• ביצוע מספר חתכים קטנים (בדרך כלל 3-4 חתכים באורך של כ-1 ס"מ).

• החדרת זרועות הרובוט דרך החתכים, כולל מצלמה זעירה.

• ניפוח הבטן בגז פחמן דו-חמצני (ליצירת מרחב עבודה).

• החזרת הרקמות הבולטות (שומן, מעי) למקומן התקין בחלל הבטן.

• סגירת הפתח בדופן הבטן, לרוב תוך שימוש ברשת כירורגית לחיזוק.

• הוצאת המכשירים הרובוטיים ותפירת החתכים.

הנחת רשת

• ברוב ניתוחי הבקע הטבורי במבוגרים, נעשה שימוש ברשת כירורגית סינתטית.

• הרשת מחזקת את דופן הבטן ומפחיתה משמעותית את הסיכון לחזרת הבקע.

• הרשת מונחת מעל או מתחת לפתח בדופן הבטן ומקובעת בעזרת תפרים, סיכות כירורגיות או דבק ביולוגי.

• בניתוח רובוטי, הנחת הרשת וקיבועה נעשים בצורה מדויקת ויעילה במיוחד, הודות לדיוק הרב וטווח התנועה של הזרועות הרובוטיות.
  
  

משך הניתוח

• משך הניתוח תלוי בגודל הבקע, מורכבותו ובגישה הניתוחית.

• ניתוח רובוטי אורך לרוב בין שעה לשעתיים.

לאחר הניתוח

• התאוששות ראשונית: לאחר הניתוח, תועבר לחדר התאוששות למשך מספר שעות, שם תהיה תחת השגחה רפואית צמודה.

• משך האשפוז: ברוב המקרים, ניתן להשתחרר הביתה באותו יום או למחרת הניתוח.

• ניהול כאב לאחר הניתוח: צפויים כאבים באזור הניתוח, אך הם ניתנים לשליטה באמצעות משככי כאבים שיירשמו על ידי הרופא המנתח.

• פגישות מעקב רפואי: לאחר השחרור מבית החולים, ייקבעו לך תורים למעקב אצל המנתח. בפגישות אלו, המנתח יבדוק את אזור הניתוח, יוודא שההחלמה מתקדמת כמצופה, ויסיר את התפרים במידת הצורך.

תהליך ההחלמה וחזרה לפעילות

• פעילות גופנית מומלצת ופעילויות שיש להימנע מהן: חשוב להימנע מפעילות גופנית מאומצת במשך 4-6 שבועות לאחר הניתוח. עם זאת, פעילות קלה כמו הליכה מתונה מומלצת.
• הנחיות להרמת משאות: יש להימנע מהרמת משאות כבדים (מעל 5 ק"ג) במהלך תקופת ההחלמה.
• חזרה לשגרה ולפעילות יומיומית: ניתן לחזור בהדרגה לפעילות שגרתית, בהתאם להנחיות הרופא ובהתאם להרגשתך.
• תזונה מומלצת לאחר הניתוח: הקפדה על תזונה עשירה בסיבים תזונתיים תסייע במניעת עצירות, העלולה להגביר את הלחץ על אזור הניתוח.

סיבוכים אפשריים

• זיהום: כמו בכל ניתוח, קיים סיכון לזיהום באזור הניתוח.

• דימום: דימום פנימי או חיצוני עלול להתרחש, אך הוא נדיר.

• כאב כרוני: חלק מהמטופלים עלולים לחוות כאב כרוני באזור הניתוח.

• חזרת הבקע: למרות השימוש ברשת, קיים סיכוי קטן לחזרת הבקע.

• פגיעה באיברים פנימיים: סיבוך נדיר מאוד, אך עלול להתרחש במהלך הניתוח.

• סיבוכי הרדמה: כמו בכל ניתוח בהרדמה כללית, קיים סיכון קטן לסיבוכי הרדמה.